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O que é a lacuna do Medicare (Medicare Gap / Donut Hole)

Entenda a "lacuna de cobertura" (donut hole) do Medicare Parte D

Medicare = sistema federal de saúde para idosos/deficientes nos EUA. Parte D = plano de drogas via seguradoras privadas. Em 2006, cobria 37 milhões (Daily Oklahoman). A "lacuna" (coverage gap / donut hole / segunda franquia) é ponto notório.

Definição

• Ponto onde o plano PARA de pagar drogas após certo valor pago (pelo plano + beneficiário).
• Muitos com custos altos de remédios chegam rápido e passam a pagar TUDO do bolso.

Cronologia (valores 2010)

• Início da lacuna: custo total das drogas (beneficiário + plano) atinge US$ 2.830.
• Após isso, a maioria dos planos Parte D não cobre mais nada (alguns cobrem genéricos).
• Beneficiário continua pagando prêmio mensal da Parte D durante a lacuna.

Cobertura catastrófica (saída da lacuna)

• Beneficiário paga do bolso até seu gasto próprio (out-of-pocket) atingir US$ 4.550 (2010).
• Então entra cobertura catastrófica: copagamento mínimo — ≤ US$ 2,50 genéricos, ≤ US$ 6,30 marca, independente do tier de custo.

Assistência na lacuna

• Extra Help (LIS): programa da SSA para custos de drogas — elimina a lacuna completamente se inscrito.
• SPAPs (State Pharmaceutical Assistance Programs): alguns estados cobrem durante a lacuna.
• PAPs (Patient Assistance Programs): fabricantes de remédios podem ajudar.
• Qualquer valor que SPAP/PAP pague conta para o gasto próprio necessário para atingir cobertura catastrófica.

Controvérsia

• Programas de ajuda têm critérios rigorosos de renda/bens → muitos classe média ficam sem cobertura.
• Institute for America's Future: > 55% dos que entram na lacuna NUNCA atingem cobertura catastrófica.
• Efeitos na saúde: taxa de mortalidade maior entre quem tem restrição de cobertura de drogas.