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Rede (HMO) vs. PPO Seguros

Existem vários tipos de planos de saúde, e entender como eles diferem pode ajudar a economizar muito dinheiro aos consumidores ao escolher um plano. Dois dos tipos mais populares de planos de seguro de saúde disponíveis são PPOs (organizações de provedores preferenciais) e HMOs (organizações de manutenção de saúde, também chamados de planos de rede). Esses planos são projetados em torno do trabalho direto com provedores e ambos são planos de cuidado gerenciado.

Cobertura Fora da Rede

HMOs não oferecem cuidados fora da rede, a menos que seja no caso de uma emergência ou se o cuidado não estiver disponível a uma distância razoável dentro da rede. Em um PPO, pacientes podem ir fora da rede se escolherem. Se decidirem ir fora da rede, o paciente geralmente terá que pagar o médico adiantado e então o seguro o reembolsará após o paciente enviar uma reclamação.

Cobertura Dentro da Rede

Planos HMO contratam médicos e hospitais, e tipicamente esta é a lista exclusiva de médicos que os pacientes podem ver. Em um PPO, os médicos com os quais o plano contrata são simplesmente considerados "preferidos" e custam menos do que médicos "não preferidos" (ou fora da rede). Quando um paciente vê um provedor dentro da rede, ela geralmente paga um copagamento diretamente ao provedor.

Escolhendo um Médico

Pacientes HMO devem escolher um provedor de cuidados primários (PCP). O PCP atua como o provedor principal para todos os serviços e é a pessoa pela qual o paciente deve passar para atender a todas as necessidades de saúde. Em um PPO, um paciente não precisa se comprometer com um PCP.

Encaminhamentos para Especialistas

Pacientes PPO tipicamente nunca precisam de encaminhamento para ver um especialista, pelo menos não da seguradora para cobrir. Às vezes, o especialista ainda pode exigir que um médico encaminhe o paciente. Alguns serviços particulares podem exigir autorização prévia para alguns planos.

Em um HMO, pacientes sempre precisam obter um encaminhamento de um PCP antes de ver qualquer especialista. Se eles virem um especialista sem encaminhamento, o plano pode não pagar pela visita.

Faturamento e Reclamações

Pacientes em um plano PPO podem ter que arquivar uma reclamação se decidirem ver um provedor fora da rede. Quando um paciente envia essas reclamações, o PPO frequentemente não paga estas integralmente. O paciente é responsável pelo restante da conta e pode ser faturado pelo provedor.

Como HMOs têm contratos com todos os médicos que os pacientes veem, um paciente nunca terá que arquivar uma reclamação. Provedores e escritórios de faturamento dos provedores devem cuidar de arquivar todas as reclamações. Frequentemente, HMOs nem aceitam reclamações dos pacientes. Provedores dentro da rede não faturarão um paciente.