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Seguro de Saúde em Grupo

Visão Geral

Regras de seguro de saúde em grupo variam ligeiramente de estado para estado, embora existam padrões nacionais básicos que fornecem uniformidade. Planos auto-segurados diferem por não serem regulados pelo estado; são regulados a nível federal. Auto-segurado também chamado de não-segurado, pois não é seguro comprado através de seguradora.

Pequeno Grupo

Regras aplicam-se quando há entre 2 e 50 funcionários. Empregadores nessa categoria não podem ser recusados por seguradoras para cobertura em grupo independentemente do histórico médico dos funcionários. Pequenos empregadores que oferecem seguro devem oferecê-lo a todos os funcionários. Não pode haver discriminação baseada em condições pré-existentes.

Grande Grupo

Regras aplicam-se quando há mais de 50 funcionários. Elegibilidade de cobertura para o grupo é determinada por subscrição médica baseada em reivindicações médicas do grupo. Seguradora pode aceitar ou negar cobertura para o grupo. Grandes empregadores não podem, no entanto, negar cobertura a funcionário individual baseado em seu histórico médico.

Grupo Auto-Segurado

Planos auto-segurados oferecidos por grandes empregadores que escolhem gerenciar e pagar reivindicações de saúde dos empregados em vez de comprar cobertura em grupo através de seguradora. Custos pagos de fundo reservado para este fim.

Cobertura oferecida a critério do empregador. Mesmo pacote de benefícios deve ser oferecido uniformemente a todos funcionários similares sem discriminação. Empregadores devem dar a cada inscrito descrição resumida do plano descrevendo cobertura, direitos do inscrito e informações pertinentes, incluindo instruções para contestar negativa de reivindicação.

Condição Pré-Existente

Qualquer condição que empregado foi diagnosticado, recebeu tratamento ou deveria ter recebido antes da data de nova candidatura é considerada pré-existente. Seguradora pode impor período de espera para cobertura de tratamento relacionado a pré-existentes.

Lei federal limita retrospectiva a seis meses e espera a 12 meses. Estados podem impor limites menores. Seguradoras de grupo devem reduzir período de espera para inscritos que tiveram seguro dentro de 63 dias antes da nova candidatura.

COBRA

COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1986) exige que empregadores ofereçam continuação de cobertura quando empregado coberto por plano de grupo pede demissão ou é dispensado por qualquer razão, exceto conduta grave. Aplica-se a empregadores com mais de 20 funcionários que oferecem benefícios de saúde em grupo. Prêmios COBRA pagos integralmente pelo segurado. Prazo estendido de 18 meses, podendo ser estendido sob circunstâncias como evento incapacitante.