Como preencher o formulário HCFA 1500 Claim

um formulário de pedido do seguro de saúde , ou HCFA 1500, fornece informações sobre o paciente , as informações do médico e códigos de faturamento para o pagamento reivindicação pela companhia de seguros . Completando o formulário de pedido de HCFA 1500 exige conhecimento em codificação médica . No entanto , o escritório ou prestador de serviços do médico pode fornecer os códigos e as informações do provedor se você é obrigado a preencher o formulário para fins de seguro . Instruções
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Box completo 1a adicionando o número de identificação do segurado listado em seu cartão de seguro . Coloque o nome do paciente na Caixa 2 junto com sua data de nascimento e sexo na Caixa 3.
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Coloque o nome do segurado na Caixa 4. In Box 5, digite o endereço do paciente. Marque a informação correta relação para o paciente na Caixa 6 . Insira o endereço do segurado na Caixa 7.
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Digite o estado civil do paciente na Caixa 8 , marcando a opção correta. Box 9 é reservado para outras informações de seguro. Use a caixa de 10 para marque a caixa que dá informações sobre a condição do paciente , tais como se é emprego ou relacionadas com o acidente.
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Adicionar número do grupo de política do segurado , data de nascimento , sexo, . nome do empregador e nome do plano na Caixa 11 verifique também , a caixa "sim" se for outro plano de seguro de saúde; caso contrário , marque " não". Leia a parte de trás do HCFA 1500 e assinar Box 12 , se você quiser fornecer seus registros médicos para quem os solicitar .
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Digite a frase " Assinatura em arquivo " ou " SOF " no Box 13 . Box 14 exige que a data da doença ou quando os sintomas primeiro ocorreu. As casas 15 e 16 , se o paciente foi tratado anteriormente para a mesma doença .
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Coloque o nome do médico assistente na Caixa 17. Introduza as datas que o paciente entrou e saiu do hospital, se for o caso , em box 18 . Ir box 19 e marque a caixa correta para laboratório , na casa 20 .
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Insira os códigos de diagnóstico in Box 21. até quatro códigos podem ser inseridas na sequência da Classificação Internacional de Doenças ( CID ) guia. Só completar Box 22 se o pedido é uma reapresentação Medicaid. Box 23 é reservado para um número pré- autorização, se você tiver um.
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Box Completo 24 e entrar na terminologia atual processuais (CPT) códigos fornecidos pela Associação Médica Americana. Vários códigos são permitidos com pelo menos um diagnóstico para cada um.
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Digite o número de identificação fiscal do médico na Caixa 25. É exigido o número da conta do paciente no Box 26 . Para o médico a ser pago pelo companhia de seguros , Box 27 deve ser verificada "sim". Caixa de 28 a 30 são os encargos totais para os códigos CPT .
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Coloque a assinatura médico na Caixa 31 , juntamente com a data. Box 32 exige que o endereço de instalação. Coloque as informações da instalação de faturamento no Box 33 .