Como preencher formulário de sinistro HCFA 1500

Instruções

1. Preencha Caixa 1a com número de identificação do segurado listado no cartão. Coloque nome do paciente na Caixa 2, data de nascimento e sexo na Caixa 3.

2. Coloque nome do segurado na Caixa 4. Na Caixa 5, endereço do paciente. Marque relação correta na Caixa 6. Endereço do segurado na Caixa 7.

3. Estado civil do paciente na Caixa 8 marcando opção correta. Caixa 9 reservada para outras informações de seguro. Use Caixa 10 para marcar condição do paciente: relacionada a emprego ou acidente.

4. Adicione número do grupo da apólice, data de nascimento, sexo, nome do empregador e nome do plano na Caixa 11. Marque "sim" se for outro plano de saúde; caso contrário, "não". Leia verso do HCFA 1500 e assine Caixa 12 se deseja fornecer prontuários a quem solicitar.

5. Digite "Signature on File" ou "SOF" na Caixa 13. Caixa 14 requer data da doença ou quando sintomas apareceram. Complete Caixas 15 e 16 se paciente foi tratado anteriormente pela mesma doença.

6. Nome do médico encaminhador na Caixa 17. Datas de entrada e saída do hospital, se aplicável, na Caixa 18. Pule Caixa 19 e marque caixa correta para laboratório na Caixa 20.

7. Códigos de diagnóstico na Caixa 21. Até quatro códigos seguindo guia Classificação Internacional de Doenças (CID). Complete Caixa 22 apenas se for reenvio de Medicaid. Caixa 23 reservada para número de pré-autorização se houver.

8. Complete Caixa 24 com códigos Terminologia Procedimental Atual (CPT) da Associação Médica Americana. Vários códigos permitidos com pelo menos um diagnóstico cada.

9. Número de identificação fiscal do médico na Caixa 25. Número da conta do paciente na Caixa 26. Para médico ser pago pela seguradora, Caixa 27 deve ser "sim". Caixas 28-30: cobranças totais dos códigos CPT.

10. Assinatura do médico na Caixa 31 com data. Caixa 32 requer endereço da instalação. Informações do faturamento na Caixa 33.