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Diferenças entre HMO, PPO, POS e Planos EPO

Vários planos de saúde vendidos por seguradoras compartilham características. Três planos de managed care — HMO (Health Maintenance Organization), PPO (Preferred Provider Organization), POS (Point of Service) — mais EPO (Exclusive Provider Organization) oferecem redes de médicos com maiores benefícios dentro da rede. Cada um atende necessidades diferentes.

Planos HMO

Mais restritivos. Cuidado só com médicos da rede. Na rede: maiores benefícios, sem franquias, copagamentos mínimos/zero. Exige escolha de PCP (Primary Care Physician) da rede. PCP decide encaminhamentos a especialistas (mesmo fora da rede = coberto). Se for fora da rede sem encaminhamento do PCP = responsável por todos os custos.

Planos PPO

Mais flexíveis. Não exige ficar na rede nem usar PCP. Benefícios menores que HMO: paga franquias e copagamentos na rede. Pode ir fora da rede e ainda ter cobertura (menor). Fora da rede: pode responder por até 40% da conta.

Planos POS

Híbridos (HMO + PPO). Como HMO: alguns exigem PCP e dão melhores benefícios na rede. Como PPO: pode ir fora da rede com cobertura (menor). Não precisa de encaminhamento para fora da rede mesmo com PCP. Mas custos do bolso (franquias, copagamentos) são substancialmente maiores sem encaminhamento.

Planos EPO

Similares a HMO: deve ficar na rede, escolhe PCP. Sem franquias, copagamentos pequenos na rede. Fora da rede só com encaminhamento. Diferenças: menos redes de médicos que HMO, prêmios mais baratos. HMO paga médicos mensalmente (capitation); EPO paga só quando serviço é prestado (fee-for-service).