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Entendendo Reivindicações de Seguro Saúde: Um Guia Completo

As seguradoras de saúde recebem milhares de reivindicações todos os dias de faturistas médicos. Essas reivindicações são detalhadas e todas as cobranças a serem processadas são listadas separadamente. No entanto, quando os pacientes enviam reivindicações à sua seguradora, podem não incluir todas as informações pertinentes necessárias para que a reivindicação seja considerada para pagamento. Portanto, conhecer sobre reivindicações de seguro saúde é importante.

Função

As reivindicações de seguro saúde são formulários padrão usados por faturistas médicos. Esses formulários são enviados às seguradoras por médicos individuais, consultórios ou instalações buscando pagamento por serviços médicos prestados a um paciente. Após o recebimento, esses formulários são processados pelo departamento de reivindicações da seguradora. Cada cobrança faturada é revisada para determinar se é pagável. Cobranças aprovadas para pagamento são então pagas ao provedor ou instalação, integralmente ou a uma taxa acordada.

Tipos

Existem dois tipos de reivindicações de seguro saúde. Cobranças profissionais são faturadas no formulário de reivindicação HCFA 1500. Reivindicações profissionais incluem cobranças por serviços prestados por um médico. Serviços realizados durante uma consulta, como exames de sangue e raios-X, podem ser faturados como cobranças separadas da consulta. Reivindicações de instalação são chamadas de formulários UB92 e são usadas para cobranças incorridas por um hospital ou outra instalação médica onde os serviços foram realizados. Cobranças de instalação incluem custos para coisas como visitas à sala de emergência ou cirurgias.

Características

As reivindicações de seguro saúde incluem nome do paciente, endereço, número do seguro social, data de nascimento e informações do seguro, como nome da seguradora e número de identificação do paciente. Também incluem a(s) data(s) em que os serviços foram prestados e o nome do médico ou instalação que prestou os serviços. Os procedimentos exatos realizados são representados por códigos padrão chamados Terminologia de Procedimento Atual (CPT). Cada código CPT corresponde a um ou mais códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID-9). O valor faturado para cada procedimento também é indicado, bem como o número de identificação fiscal do provedor.

Considerações

Se você tem seguro saúde, é melhor consultar médicos que aceitam seu plano de seguro saúde. Esses médicos são chamados de "na rede" ou "participantes" e são responsáveis por enviar reivindicações de seguro saúde à sua seguradora. Provedores fora da rede ou não participantes podem exigir que você pague antecipadamente pelos serviços, fazendo com que você assuma a responsabilidade de enviar uma reivindicação à sua seguradora. Se você optar por consultar um médico fora da rede, obtenha um formulário de reivindicação preenchido deles para você enviar à sua seguradora. Médicos participantes não devem pedir que você pague nada antecipadamente além da sua coparticipação.

Aviso

As reivindicações de seguro saúde têm um prazo de arquivamento. Em geral, as reivindicações devem ser recebidas por uma seguradora não mais de um ano a partir da data do serviço. Médicos participantes geralmente têm um prazo mais rigoroso para enviar suas reivindicações. Reivindicações podem ser negadas por arquivamento intempestivo. Além disso, cobranças não enviadas em um formulário de reivindicação adequado podem ser negadas para consideração de pagamento até serem reenviadas no formulário adequado.