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Cláusula de Condição Pré-Existente em Seguro de Saúde

Condições pré-existentes têm reputação de serem o "carta na manga" das seguradoras para negar cobertura. São condições médicas que se manifestaram antes da contratação do seguro. Hipertensão é um exemplo comum. O período de retrospectiva (look-back) varia entre empresas.

Por Que Seguradoras Evitam Condições Pré-Existentes

Pessoas com condições pré-existentes tendem a apresentar mais sinistros e buscar mais seguros do que pessoas jovens e saudáveis, elevando os custos para a seguradora. Por isso, costumam cobrar prêmios mais altos ou excluir a cobertura dessas condições.

A Cláusula de Exclusão

As seguradoras usam a cláusula de condição pré-existente para controlar custos: se a condição existia antes do seguro, a empresa não cobre sinistros relacionados. A lógica é análoga a não esperar que um novo seguro de carro cubra um para-brisa já trincado antes da contratação.

Seguro em Grupo e a HIPAA

A Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) protege clientes com condições pré-existentes em seguros de grupo. A HIPAA proíbe planos de grupo de usar regras de elegibilidade baseadas em estado de saúde, histórico médico, informação genética ou deficiência. Se o cliente teve cobertura "creditable" contínua nos últimos 12 meses (sem interrupção superior a 63 dias), planos de grupo não podem excluir condições pré-existentes.

Affordable Care Act (ACA)

Sob a Affordable Care Act de 2010, seguradoras privadas não podem mais excluir condições pré-existentes. A regra valeu para crianças em 2010 e para adultos a partir de 2014. A lei também proíbe cobrança de prêmios mais altos devido a condições pré-existentes.