Seguro de Saúde Primário vs. Secundário

Coordenação de Benefícios

Para resolver a questão da cobertura médica dupla, os estados adotaram um conjunto específico de diretrizes para determinar qual plano de seguro de saúde paga primeiro. O objetivo é garantir que a conta total por serviços médicos seja paga integralmente, sem pagar a mais ou a menos a qualquer provedor.

Seguradora Primária

O plano que paga primeiro é a Seguradora Primária. O plano de saúde em grupo do seu empregador é sempre considerado o plano primário, mesmo que o plano do seu cônjuge seja mais abrangente ou tenha melhores benefícios. Faturas do seu tratamento médico são enviadas primeiro à seguradora do seu empregador, e o pagamento é feito até os limites dessa apólice.

Seguradora Secundária

O plano de saúde do seu cônjuge é a Seguradora Secundária. Qualquer saldo restante após o pagamento do plano primário é enviado à empresa do seu cônjuge. Esse plano então paga o restante da conta, até o máximo de seus próprios benefícios.

Filhos

Se você e seu cônjuge são cobertos pelos planos de saúde em grupo um do outro, e ambos também têm seus filhos listados como dependentes cobertos, seus aniversários determinarão qual plano é primário. Esta diretriz é chamada de "Regra do Aniversário" e o plano que cobre o cônjuge cujo aniversário chega mais cedo no ano é a seguradora primária.

Medicare

Se você é coberto pelo Medicare, o tamanho da empresa do seu empregador determina se o Medicare ou a apólice em grupo é a seguradora primária. Planos que cobrem pequenas empresas com menos de 20 funcionários tornam-se seguradoras secundárias, enquanto planos que cobrem empregadores com mais de 20 funcionários são primários.