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Como Faturar Seguro para Terapia ABA (Análise Comportamental Aplicada)

ABA (Applied Behavior Analysis) é terapia baseada em evidência para autismo (TEA) e outros transtornos. Cobertura varia por estado, plano e seguradora. Terapeuta ABA deve faturar corretamente para ser pago.

Passos essenciais

1. Verifique mandato estadual de cobertura ABA:
   • Até 2024, TODOS os 50 estados + DC têm mandato de cobertura de autismo/ABA (leis estaduais variam: idade, teto anual, horas, diagnóstico).
   • Planos auto-financiados (self-funded/ERISA) não são obrigados por lei estadual — seguem regra federal (MHPAEA: paridade saúde mental).
   • Verifique: Autism Speaks State Laws ou DOI do estado.
2. Contate a seguradora ANTES de iniciar: Confirme:
   • Credenciais exigidas: BCBA (Board Certified Behavior Analyst), RBT (Registered Behavior Technician) supervisionado, licença estadual se houver.
   • Limites: horas/semana, horas/ano, valor máximo ($), idade máxima.
   • ABA em casa (in-home) coberta? Telehealth?
   • Autorização prévia (prior auth) necessária? Processo, validade, renovação.
   • Códigos de faturamento aceitos (CPT: 97151-97158, 0362T, 0373T).
   • Rede (in-network) vs. out-of-network (reembolso menor, balance billing).
3. Obtenha e preencha formulários de claim corretamente:
   • CMS-1500 (profissional) ou UB-04 (institucional).
   • Códigos CPT corretos + modificadores (ex: -HO para mestre/BCBA, -HN para bacharel, -HP para doutorado).
   • Unidades: 1 unidade = 15 min (maioria códigos ABA).
   • Diagnóstico ICD-10: F84.0 (autismo), F84.2, F84.5, F84.8, F84.9.
   • NPI do provedor (individual + organizacional), Tax ID.
   • Informações do paciente: nome, DOB, ID do membro, grupo.
4. Envie eletronicamente (EDI/clearinghouse) — mais rápido, menos erros.
5. Monitore EOBs/ERAs: Identifique negativas, subpagamentos, bundling, downcoding. Apelar dentro do prazo.

Códigos CPT ABA principais (2024)

Código	Descrição	Unidade
97151	Assessment by BCBA/BCaBA	15 min
97152	Supporting assessment by technician	15 min
97153	Adaptive behavior treatment by protocol (technician)	15 min
97154	Group adaptive behavior treatment	15 min
97155	Adaptive behavior treatment with protocol modification (BCBA)	15 min
97156	Family adaptive behavior treatment guidance	15 min
97157	Multiple-family group behavior treatment guidance	15 min
97158	Group adaptive behavior treatment with protocol modification	15 min
0362T	Behavior identification assessment (BCBA)	15 min
0373T	Adaptive behavior treatment with protocol modification (BCBA) - add-on	15 min

Dicas para evitar negativas

• Contrato escrito com a seguradora (credenciamento) antes de atender.
• Documentação clínica rigorosa: plano de tratamento (TX plan), notas de sessão (SOAP), dados de progresso (gráficos), supervisão BCBA documentada.
• Renove prior auth ANTES de expirar (gap = negação).
• Verifique se a seguradora exige diagnóstico médico (pediatra, neurologista, psiquiatra) — não só do BCBA.
• Participe de redes (BHCOE, CASP) para suporte de faturamento e contratação.

Recursos: BACB | APBA (Association of Professional Behavior Analysts) | CMS HCPCS.