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Quando o Medicare é pagador secundário

Situações em que o Medicare paga após outro seguro

O Medicare é um programa de seguro saúde financiado federalmente que paga por serviços de saúde cobertos para membros inscritos com 65 anos ou mais; certos deficientes e indivíduos com insuficiência renal permanente também se qualificam. Em certos casos, o Medicare é um pagador secundário quando outro seguro saúde é responsável por pagar por serviços cobertos antes do Medicare.

Indenização por Acidente de Trabalho (Workers' Compensation)

O Medicare é pagador secundário aos pagamentos de benefícios de indenização por acidente de trabalho. Se um empregador contesta a reclamação de um trabalhador, o Medicare pode ser faturado pendente de decisão. Se um beneficiário do Medicare esgota todos os recursos sob a indenização, o Medicare torna-se o pagador primário. Caso contrário, o Medicare tem o direito de recuperar o pagamento primário condicional. Por exemplo, o Programa Federal de Pulmão Negro — um programa federal de indenização — deve pagar por serviços relacionados ao pulmão negro para beneficiários do Medicare com direito a benefícios médicos. O Medicare pode ser faturado por serviços não cobertos pelo programa.

Planos de Saúde de Grupo

Geralmente, o Medicare é pagador secundário a planos de saúde de grupo patrocinados pelo empregador. Esta regra se aplica a beneficiário do Medicare com 65 anos ou mais que tem cobertura de grupo baseada no próprio emprego atual ou do cônjuge. O empregador deve empregar pelo menos 20 trabalhadores. Se o empregador tem menos de 20 funcionários, o Medicare paga primeiro. O Medicare também é pagador secundário quando beneficiário menor de 65 anos e deficiente tem cobertura de grupo baseada no próprio emprego ou de familiar. O empregador deve empregar pelo menos 100 trabalhadores. O Medicare é pagador secundário para indivíduos com doença renal terminal e cobertura de grupo em qualquer base. Após os primeiros 30 meses de elegibilidade, o Medicare torna-se pagador primário.

Outros Seguros de Responsabilidade

O Medicare é pagador secundário quando seguro de responsabilidade automobilística, seguro de motorista não segurado ou subsegurado é esperado para pagar por serviços médicos relacionados a acidente de carro. Se o segurador primário não paga prontamente, o provedor de saúde pode faturar o Medicare, e um pagamento condicional é feito. Se o pagamento for recebido posteriormente do seguro automobilístico ou sem culpa, o Medicare pode recuperar o pagamento. O Medicare também é pagador secundário para reclamações médicas reportadas a outros seguros de responsabilidade, como seguro residencial, de má prática e de acidentes gerais. O Medicare pode fazer pagamento condicional, sujeito a recuperação se o segurador de responsabilidade pagar depois.

Departamento de Assuntos de Veteranos (VA)

O Medicare não paga pelos mesmos serviços cobertos por benefícios do VA. No entanto, o Medicare pode pagar por quaisquer serviços cobertos se o Departamento de Assuntos de Veteranos autorizar serviços em hospital não-VA. Neste caso, o Medicare cobre serviços não faturados ao VA. Como um beneficiário do Medicare também pode ter direito a benefícios do VA, é possível receber tratamento sob qualquer programa. O VA paga por serviços médicos recebidos em instalação do VA ou autorizados em instalação não-VA. O Medicare então paga por quaisquer serviços cobertos pelos quais o VA não paga.