Como Controlar Recusas de Seguros

Recusas de seguros ocorrem em solicitações de pré-autorização ou durante o processamento de reclamações (claims). A pré-autorização é obrigatória para certos procedimentos, tratamentos, internações e medicamentos. A seguradora analisa o pedido e pode autorizar, recusar ou aprovar parcialmente. Reclamações enviadas podem ser negadas por diversos motivos, como falta de necessidade médica, informações ausentes ou benefícios não cobertos pelo plano. Acompanhar as recusas é essencial, especialmente se você planeja recorrer ou processar a seguradora ou o provedor.

Instruções

1. Guarde as Declarações de Explicação de Benefícios (EOB) enviadas pela sua seguradora. Um EOB é emitido a cada reclamação submetida e mostra detalhes da recusa: serviço ou procedimento, datas, nome do provedor, pagamento (se houver) e motivo da negativa.

2. Revise as cartas de recusa enviadas pela seguradora. Elas geralmente listam razões específicas. Se a recusa for por falta de necessidade médica, a carta pode detalhar os critérios não atendidos. Também informa seus direitos de recurso e contato para mais informações. Uma cópia vai para seu provedor.

3. Ligue para sua seguradora para obter detalhes sobre as recusas. Anote cada uma se houver várias. O atendente pode explicar seus direitos de recurso e permitir registrar o recurso por telefone. Às vezes, a recusa é apenas administrativa: esgotamento de benefícios, limite de serviços atingido ou informação faltando na reclamação.

4. Consulte seu histórico de reclamações no portal do segurado no site da seguradora. Muitas oferecem portal confidencial com login para acessar benefícios cobertos e reclamações. O site pode ter registro do que foi negado e permitir download e impressão.

5. Mantenha toda a documentação escrita das recusas em uma pasta no seu escritório doméstico, junto com outros documentos importantes. Arquive EOBs, cartas de recusa, informações de benefícios e registros de conversas telefônicas em uma pasta para fácil referência futura.