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O que são Prêmio, Franquia e Copagamento?

Prêmio

O prêmio é o valor que uma pessoa paga a uma seguradora para receber cobertura de saúde. Na maioria dos casos, o prêmio é definido anualmente, embora pago em parcelas mensais ou trimestrais. Uma vez definido o prêmio para o ano, ele é um pagamento fixo independentemente do tratamento médico que o cliente receba. O prêmio inicial é um valor individual baseado em uma série de fatores, incluindo idade, sexo, ocupação e se a pessoa fuma. As seguradoras podem aumentar os prêmios a cada ano. No entanto, a partir de setembro de 2011, uma seguradora deve publicar uma explicação para qualquer aumento anual superior a 10%. Esta é uma nova regulamentação emitida em 19 de maio de 2011, pelo Department of Health and Human Services (HHS) sob a autoridade do Affordable Healthcare Act.

Franquia

A franquia é o valor que uma pessoa deve pagar em reclamações durante o ano. Ao contrário da maioria das formas de seguro, uma franquia médica é um limite anual, não um limite por reclamação. Por exemplo, se uma pessoa tem uma franquia de $600 para o ano e teve dois tratamentos custando $500 cada, ela pagaria os $500 integrais do primeiro tratamento e $100 do segundo tratamento, com a seguradora pagando os $400 restantes. Franquias mais altas geralmente resultam em prêmios mais baixos.

Copagamento

Um copagamento é uma contribuição fixa que a pessoa faz para cada evento de saúde específico. Os exemplos mais comuns são consultas a um médico de atenção primária ou recebimento de um medicamento prescrito. O copagamento é o mesmo independentemente dos custos reais do evento. Geralmente, copagamentos não são contabilizados para uma franquia anual.

Cosseguro

O cosseguro é outra opção que reduz prêmios. O cosseguro significa que, uma vez atingido o limite da franquia, os custos de tratamento adicionais são divididos entre o cliente e a seguradora por uma porcentagem acordada. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma franquia anual de $600 e um cosseguro de 25%. Se essa pessoa tivesse dois conjuntos de tratamentos cada um custando $500, ela pagaria o custo total do primeiro tratamento. Para o segundo tratamento, pagaria os $100 restantes da franquia e 25% dos custos restantes. Isso significa que o cliente paga um total de $200 pelo segundo tratamento e a seguradora paga $300.

Máximo do Próprio Bolso

Algumas apólices incluem um máximo do próprio bolso. Este é o valor total que uma pessoa deve pagar além do prêmio ou o gasto combinado em franquias, copagamentos e cosseguro.