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Diferença entre Formulário de Reclamação de Seguro e Fatura do Paciente

Fatura do Hospital e do Médico

Após uma internação hospitalar ou tratamento em consultório médico, o hospital ou médico prepara uma fatura. A fatura inclui uma lista detalhada de cobranças pelos tratamentos recebidos. Outras informações listadas incluem data de admissão ou tratamento, data de criação da fatura e custo total do tratamento. Se o hospital ou médico tem relacionamento cooperativo com seu provedor de seguro, a fatura original provavelmente mostrará o valor faturado à sua seguradora. Nesse caso, o hospital ou médico não espera pagamento imediato de você. No entanto, você é responsável por pagar quaisquer encargos restantes após o pagamento da seguradora. Você é responsável pelo pagamento total se a seguradora se recusar a pagar pelo seu tratamento.

Explicação de Benefícios

Se você tem seguro, em muitos casos o hospital, clínica ambulatorial ou consultório médico envia suas cobranças pelo seu tratamento diretamente à sua seguradora. Nesse caso, você receberá uma declaração de benefícios que descreve cada aspecto do seu tratamento, bem como o valor faturado à seguradora e o valor, se houver, pago pela sua seguradora. Mesmo que a declaração de benefícios mostre um saldo devedor, não se espera que você faça um pagamento imediato.

Formulários de Reclamação

Em alguns casos, o hospital ou médico cobrará você diretamente em vez de enviar uma reclamação à sua seguradora. Isso ocorre frequentemente quando você viaja para o exterior; muitas apólices domésticas não cobrem tratamento fora dos EUA, segundo o Departamento de Estado dos EUA. Muitos hospitais e médicos estrangeiros exigem que você pague suas contas médicas antecipadamente e depois busque reembolso da sua seguradora. Nesses casos, você deve apresentar um formulário de reclamação à sua seguradora para pagamento de suas despesas médicas elegíveis menos sua franquia.

Tratamento "In Network" versus "Out of Network"

Muitas seguradoras exigem que você apresente um formulário de reclamação para tratamento recebido "out of network" (fora da rede), ou seja, com um provedor de saúde não afiliado ao seu provedor de seguro. Tratamento fora da rede ocorre frequentemente em situações de emergência, especialmente quando você viaja longe de casa dentro dos EUA. Por outro lado, você frequentemente recebe cobranças significativamente com desconto por receber tratamento de um médico ou instalação "in network" (na rede); esses descontos são descritos na sua declaração de benefícios.