Razões para uma Mudança ERISA of Denial

A Lei Employee Retirement Income Security de 1974 ( ERISA ) governa a administração de planos de benefícios a empregados. Parte da administração destes planos envolve pedidos de prestações e as decisões administradores do plano deve fazer com relação a essas alegações. Se o seu pedido de prestações for negado, ERISA estabelece uma estrutura de apelos em que o administrador do plano pode mudar sua decisão. O que é ERISA ?

ERISA foi promulgada para proteger os participantes em planos de benefícios por estabelecendo normas mínimas. Há uma tensão natural na estrutura ERISA porque os empregadores voluntariamente patrocinam planos de benefícios , mas os participantes também precisam de proteção . Assim que os empregadores não arbitrariamente negar pedidos de prestações , uma importante proteção que ERISA fornece aos participantes do plano é o esquema de administração reivindicações , que prevê prazos e prazos em que os administradores do plano devem tomar decisões no que diz respeito às reivindicações e que os termos do plano são seguidos por todas as partes.
ERISA Claims Administration

ERISA exige que cada plano deve estabelecer e manter procedimentos que regem razoáveis pedidos de benefícios e que esses procedimentos não podem indevidamente inibir ou dificultar o início ou o processamento de reivindicações. As reclamações devem ser feitas de acordo com os termos de um plano e de o requerente deve ser notificado o mais rápido possível , mas não há prazo de cinco dias , se o pedido não seguir os procedimentos adequados. Caso contrário , o administrador do plano deve notificar um participante de uma decisão benefício dentro de um período razoável de tempo, mas o mais tardar 90 dias após o recebimento do pedido , a menos que circunstâncias especiais exigem uma extensão . A determinação benefício deve ser escrito de uma forma que pode ser entendida pelo participante média. Essa determinação deve explicar o motivo específico que o pedido de benefícios foi negado e incluir uma referência à disposição plano específico sobre o qual a determinação foi baseada . Além disso, a carta de determinação deve descrever qualquer material ou informação adicional que possa ser necessário para que o indivíduo tenha um pedido de subsídio de sucesso.

Recursos Sob ERISA

Os recursos devem pagar um participante do plano uma revisão completa e justa. Assim, os participantes devem ter pelo menos 180 dias após o recebimento de uma notificação de uma decisão desfavorável benefício . Este nível de avaliação levará em conta todos os comentários, documentos e outros materiais apresentados pelo requerente . Durante o apelo , um especialista deve ser consultado , que não estava envolvido na revisão inicial. A revisão não vai dar qualquer deferência para com a análise inicial . Geralmente , as decisões de recurso deve ser dada ao participante o mais tardar 60 dias após o recebimento do pedido de recurso.

Razões para uma Mudança de negação

Mudanças de negação no grau de recurso tendem a ocorrer por várias razões. Se o participante não seguiu os procedimentos adequados no âmbito do plano , o participante poderia refile sua reivindicação , e é provável que a negação teria de ser alterado . Se um participante pode mostrar que o plano apoia a sua reivindicação e um erro foi cometido no nível de análise inicial , que , muitas vezes, prever um apelo positivo. Em segundo lugar, se a evidência médica pode ser , desde que estava faltando na análise inicial , este , muitas vezes, mudar a mente dos colaboradores.