casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Razões para Mudança de Negativa sob ERISA: Procedimentos, Evidência Médica e Revisão por Especialista

A Lei de Segurança de Rendimento de Aposentadoria dos Empregados de 1974 (ERISA) rege a administração de planos de benefícios de empregados. Parte da administração destes planos envolve sinistros por benefícios e as decisões que administradores de planos devem tomar relativamente a estes sinistros. Se o seu sinistro por benefícios for negado, ERISA estabelece uma estrutura de recursos sob a qual o administrador do plano pode mudar a sua decisão.

O que é ERISA?

ERISA foi promulgada para proteger participantes em planos de benefícios de empregados estabelecendo padrões mínimos. Existe uma tensão natural na estrutura ERISA porque empregadores patrocinam voluntariamente planos de benefícios, mas participantes também precisam de proteção. Para que empregadores não neguem arbitrariamente sinistros por benefícios, uma grande proteção que ERISA fornece a participantes é o esquema de administração de sinistros, que prevê prazos e deadlines pelos quais administradores de planos devem tomar decisões sobre sinistros e que os termos do plano são seguidos por todas as partes.

Administração de Sinistros ERISA

ERISA exige que cada plano deve estabelecer e manter procedimentos razoáveis que regem sinistros de benefícios e que esses procedimentos não podem indevidamente inibir ou dificultar a iniciação ou processamento de sinistros. Sinistros devem ser feitos de acordo com os termos de um plano e o reclamante deve ser notificado o mais cedo possível, mas não mais tarde que cinco dias, se um sinistro não seguir procedimentos adequados. Caso contrário, um administrador de plano deve notificar um participante de uma decisão de benefício dentro de um período razoável mas não mais tarde que 90 dias após receção do sinistro, a menos que circunstâncias especiais exijam extensão. A determinação do benefício deve ser escrita de forma compreensível pelo participante médio. Esta determinação deve explicar a razão específica que o sinistro por benefícios foi negado e incluir referência à disposição específica do plano em que a determinação se baseou. Além disso, a carta de determinação deve descrever qualquer material ou informação adicional que seria necessária para o indivíduo ter um sinistro de benefício bem-sucedido.

Recursos sob ERISA

Recursos devem proporcionar a um participante do plano uma revisão completa e justa. Consequentemente, participantes devem ter pelo menos 180 dias após receção de notificação de determinação adversa de benefício. Este nível de revisão terá em conta todos os comentários, documentos e outros materiais submetidos pelo reclamante. Durante o recurso, um perito será consultado que não esteve envolvido na revisão inicial. A revisão não dará deferência à revisão inicial. Geralmente, decisões de recurso devem ser dadas ao participante não mais tarde que 60 dias após receção do pedido de recurso.

Razões para Mudança de Negativa

Mudanças de negativa no nível de recurso tendem a ocorrer por várias razões. Se o participante não seguiu procedimentos adequados sob o plano, o participante poderia rearquivar o seu sinistro, e é provável que a negativa seria mudada. Se um participante pode mostrar que o plano suporta o seu sinistro e um erro foi cometido no nível de revisão inicial, isso frequentemente proporciona um recurso positivo. Em segundo lugar, se evidência médica pode ser fornecida que estava em falta na revisão inicial, isso frequentemente mudará a opinião dos revisores.