Como Escrever Notas SOAP em Fonoaudiologia

Instruções

1. Digite suas notas SOAP ou escreva legivelmente. Notas são frequentemente enviadas a companhias de seguros junto com a conta pelos serviços prestados. Inclua o nome do paciente, número do prontuário médico e a data do serviço no início de cada nota. Use tinta preta apenas ao documentar à mão. Risque uma única linha através de erros, escreva a palavra "erro" e assine com iniciais.
2. Inicie cada seção da nota com a letra correspondente do acrônimo SOAP. Comece com "S" e documente primeiro os comentários subjetivos do paciente. Inclua os sintomas do paciente, se estão melhorando ou piorando e qualquer outra informação oferecida pelo paciente ou sua família que seja relevante para metas de terapia de fala. "Esposa do paciente acompanhou paciente à terapia hoje. Ela relata que ele está começando a responder verbalmente 'sim' ou 'não' quando ela faz uma pergunta," é um exemplo de nota subjetiva.
3. Escreva a seção "O" da nota a seguir. Inclua toda informação objetiva — intervenções realizadas, medições feitas e resultados de testes. "Exercícios de correspondência foram completados com 80% de precisão. Atividades de identificação oral foram realizadas usando figuras de objetos comuns," é um exemplo de nota objetiva.
4. Documente a seção "A" da nota incluindo a resposta do paciente ao tratamento entregue naquele dia. Comente sobre o progresso ou falta de progresso do paciente relacionado às metas definidas na avaliação inicial. Escreva novas metas ou mudanças nas metas existentes nesta seção também. "Paciente está progredindo em suas habilidades de linguagem receptiva e expressiva e é capaz de comunicar respostas 'sim' e 'não' apropriadas a perguntas básicas," é um exemplo de nota de avaliação.
5. Planeje futuras intervenções de tratamento e documente-as na seção "P" da nota. Aborde a duração e frequência do tratamento também. Um exemplo de nota de planejamento seria: "Continuar terapia de fala duas vezes por semana para melhorar habilidades de linguagem e comunicação. Avançar programa de exercícios domiciliares do paciente na próxima visita."