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Sangramento na Pré-Menopausa: O que Pode Indicar?

Definição

Sangramento uterino anormal (SUA) na perimenopausa (transição menopausal) é comum, mas nunca deve ser ignorado. Inclui: sangramento entre ciclos (metrorragia), fluxo excessivo/prolongado (hipermenorreia), ciclos <21 dias (polimenorreia), sangramento pós-coito, sangramento após >12 meses de amenorreia (pós-menopausa).

Principais Causas

1. Flutuação Hormonal (Funcional)

Ciclos anovulatórios → estrogênio contínuo sem oposição progestínica → hiperplasia endometrial → sangramento irregular. Comum no início da perimenopausa.

2. Patologia Endometrial / Uterina

• Pólipos endometriais: Crescimentos benignos pediculados; causa #1 de sangramento intermenstrual/pós-coito.
• Miomas submucosos/intramurais: Distorcem cavidade, aumentam superfície endometrial.
• Adenomiose: Endométrio na miometria → útero globoso, doloroso, sangramento abundante.
• Hiperplasia endometrial (simples/complexa, com/sem atipia): Precursora de câncer endometrioide. Risco ↑ com obesidade, SOP, terapia estrogênica isolada, tamoxifeno.
• Câncer de endométrio: Idade média 60 anos; 75% pós-menopausa. Sangramento pós-menopausa = câncer até prova contrária (risco ~10%).

3. Patologia Cervical / Vaginal

• Cervicite (clamídia, gonorreia, HSV, tricomonas).
• Pólipo cervical / ectopia (ectropion).
• Atrofia vulvovaginal (secura, fissuras, sangramento pós-coito).
• Neoplasia cervical (HPV) – rastreio em dia?

4. Sistêmicas / Iatrogênicas

• Anticoagulantes / AINEs crônicos.
• Distúrbios de coagulação (von Willebrand, trombocitopenia).
• Hipotireoidismo / hipertireoidismo.
• TRH mal ajustada (estrogênio contínuo + progestina intermitente/cíclica → sangramento de escape).
• Anticoncepcionais (especialmente só progestina, DIU hormonal – escape nos primeiros 3-6 meses).
• Tamoxifeno (modulador seletivo receptor estrogênio – risco pólipos/hiperplasia/câncer endométrio).

5. Gravidez

Mesmo com ciclos irregulares, ovulação esporádica ocorre. Teste β-hCG sempre!

Algoritmo Diagnóstico

1. História detalhada + exame clínico (vulva, vagina, colo, útero).
2. β-hCG (descartar gravidez).
3. Ultrassonografia transvaginal: espessura endometrial (corte: >4 mm pós-menopausa ou >12 mm perimenopausa com sangramento anormal → investigar), miomas, pólipos, adenomiose.
4. Papanicolau/HPV (se atrasado).
5. Histeroscopia diagnóstica + biópsia endometrial (padrão-ouro para patologia endometrial).
6. Laboratoriais: TSH, prolactina, coagulograma, glicemia, hemograma se sangramento abundante.

Tratamento Direcionado à Causa

• Pólipos / miomas submucosos: histeroscopia cirúrgica (ressecção).
• Hiperplasia sem atipia: progestina (DIU levonorgestrel 52 mg = 1ª linha; ou acetato de medroxiprogesterona 10 mg 14d/mês; ou progesterona micronizada 200 mg 14d/mês).
• Hiperplasia com atipia / câncer inicial (bem diferenciado, sem invasão miometrial): histerectomia (salvo desejo fertilidade + acompanhamento oncológico rigoroso).
• Atrofia: estrogênio vaginal (creme, comprimido, anel) – doses ultrabaixas.
• Disfunção ovulatória: AOC baixa dose / DIU hormonal / progestina cíclica.

Quando Procurar Imediatamente

• Sangramento pós-menopausa (qualquer quantidade).
• Sangramento abundante (troca absorvente <1h, coágulos grandes, tontura).
• Sangramento pós-coito persistente.
• Dor pélvica forte associada.