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Causas de sangramento menstrual intenso (menorragia)

Definição e Impacto

Menorragia: Sangramento menstrual > 80 mL/ciclo (ou > 7 dias, ou troca de absorvente/coletor < 1h por horas consecutivas, ou coágulos > 2,5 cm). Afeta ~20% das mulheres. Consequências: anemia ferropriva, fadiga, falta de ar, impacto social/trabalho/sexual.

Principais Causas

1. Desequilíbrio Hormonal (Mais Comum em Perimenopausa)

Estrogênio não oposto por progesterona (ciclos anovulatórios) → endométrio hiperplásico → descamação irregular e abundante. Comum na perimenopausa e SOP.

2. Medicamentos

• Anticoagulantes (varfarina, DOACs, heparina)
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) — paradoxalmente podem aumentar sangramento em algumas
• Hormônios mal ajustados (estrogênio alto, progestina baixa/ausente)

3. Patologias Uterinas Estruturais

• Pólipos endometriais: Crescimentos benignos pediculados; sangramento intermenstrual ou fluxo intenso.
• Miomas (leiomiomas): Tumores benignos do miométrio. Submucosos (dentro da cavidade) → menorragia intensa. Intramurais grandes → área endometrial aumentada.
• Adenomiose: Endométrio invade miométrio → útero globoso, doloroso, sangramento intenso. Comum >40 anos, multiparas.

4. Distúrbios de Coagulação

• Doença de von Willebrand: Defeito do fator von Willebrand (mais comum coagulopatia hereditária em mulheres). Menorragia desde menarca frequente.
• Outras: Hemofilia A/B condutoras, deficiência de fator XI, trombastenia de Glanzmann.

5. Anovulação Crônica

SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, estresse, exercício excessivo, baixo peso → ciclos sem ovulação → ausência de corpo lúteo → sem progesterona → endométrio instável → sangramento irregular/intenso.

6. DIU de Cobre

Efeito colateral conhecido: aumento de 30–50% no volume menstrual + cólicas. Geralmente melhora em 3–6 meses; se não, considerar remoção/troca por DIU hormonal (levonorgestrel) que reduz fluxo em 90%.

7. Gravidez e Complicações

• Aborto espontâneo (sangramento intenso + coágulos + cólicas)
• Gravidez ectópica (dor unilateral + sangramento; emergência)
• Mola hidatiforme (raro)

8. Neoplasias

• Hiperplasia endometrial atípica / câncer de endométrio (pós-menopausa ou perimenopausa com fatores risco: obesidade, SOP, tamoxifeno, síndrome Lynch)
• Câncer cervical / ovariano (menos comum como causa isolada de menorragia)

Sinais de Alerta (Procure Médico Imediato)

• Troca de absorvente/coletor a cada < 1h por > 2h seguidas
• Coágulos grandes (> moeda de 1 real)
• Sangramento > 7 dias
• Ciclos < 21 dias
• Fadiga extrema, falta de ar, tontura (anemia)
• Sangramento pós-menopausa (qualquer quantidade)
• Sangramento pós-coito

Investigação Padrão

1. Histórico detalhado + exame ginecológico
2. Hemograma + ferritina (anemia)
3. Coagulograma básico + pesquisa von Willebrand se menarca precoce/histórico familiar
4. TSH, prolactina
5. Ultrassom pélvico transvaginal (miomas, pólipos, adenomiose, espessura endometrial)
6. Histeroscopia + biópsia endometrial se > 40 anos ou fatores risco

Tratamento Direcionado à Causa

• Hormonal: Pílula combinada, DIU hormonal (levonorgestrel 52 mg — 1ª linha), progestina contínua.
• Não hormonal: Ácido tranexâmico (antifibrinolítico) nos dias de fluxo; AINEs (mefenâmico, naproxeno) reduzem fluxo ~20–30%.
• Cirúrgico: Histeroscopia ressectiva (pólipos, miomas submucosos), ablação endometrial, miomectomia, histerectomia (último recurso).
• Coagulopatia: Desmopressina, concentrado de FvW, antifibrinolíticos — hematologista.