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Infecção do Trato Urinário Superior (Pielonefrite): Gravidade, Sintomas e Tratamento

Definição e Gravidade

ITU Superior = Infecção dos rins (pielonefrite) e/ou ureteres. É a forma mais grave de ITU. A infecção atinge o parênquima renal (túbulos, interstício, cálices, pelve). Risco de: sepse, abscesso renal, cicatriz renal irreversível (nefropatia cicatricial), hipertensão, DRC, insuficiência renal aguda. Menos frequente que ITU inferior (cistite), mas maior morbidade.

Sintomas

• Sistêmicos (Cardinais): Febre alta (> 38.5-39°C), calafrios intensos (rigores), prostração;
• Locais: Dor lombar/flanco unilateral ou bilateral (ponto costovertebral positivo), dor abdominal;
• UrInários (frequentes): Disúria, urgência, frequência, hematúria;
• GI: Náuseas, vômitos, anorexia;
• Idosos / Imunossuprimidos: Podem apresentar apenas confusão mental, queda, hipotermia, letargia (ausência febre).

Causas e Fisiopatologia

• Via ascendente (95%+): Cistite não tratada/tratada tardiamente → bactérias sobem ureteres → rins. Facilitado por: refluxo vesicoureteral (RVU), obstrução (cálculo, tumor, HPB, estenose, gravidez), cateterismo, instrumentação;
• Via hematogênica (< 5%): Bacteremia (S. aureus, Candida, TB, Salmonella) → rim. Em imunossuprimidos, usuários drogas IV, endocardite;
• Agentes: E. coli (70-80%), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas (hospitalar/cateter), Estafilococos (hematogênica).

Fatores de Risco

• Sexo feminino (anatômico);
• Gravidez (dilatação ureteral fisiológica + estase);
• Diabetes mellitus (imunidade, glicosúria, neuropatia);
• Obstrução urinária (cálculo, HPB, estenose, tumor, RVU, gravidez);
• Cateterismo vesical / instrumentação recente;
• Imunossupressão (HIV, quimioterapia, corticoterapia, transplantados);
• Anomalias congênitas (RVU, rim policístico, duplicação);
• Idade extrema (lactentes, idosos).

Diagnóstico

• Clínico + Laboratorial: Febre + dor lombar + leucocitúria/hematúria/nitrito + leucocitose + PCR/PCR elevada;
• Urocultura + Antibiograma (Sangue + Urina): Obrigatória. Hemocultura 2 frascos (aeróbio/anaeróbio) se febre/calafrios;
• Imagem (Indicada se): Febre > 48-72h AB, dor intensa, instabilidade, suspeita obstrução/cálculo/abscesso, imunossuprimido, gravidez, homem, criança, recorrente, rim único;
• US Renal: 1ª linha. Hidronefrose, cálculos, abscesso, espessamento parietal;
• TC Abdome/Pelve c/ contraste (Padrão-ouro): Nefrite enfisematosa, abscesso, cálculo, tumor, anatomia detalhada. Radiação;
• DMSA (Cintilografia): Cicatrizes corticais (sequela), função diferencial renal.

Tratamento

Ambulatorial (Casos Leves/Moderados, Confiáveis, Sem Fatores Risco Alto)

• Fluoroquinolonas VO (Ciprofloxacino 500mg 12/12h ou Levofloxacino 750mg 1x/dia) 7-14 dias — Se resistência local < 10% e alergia/outros não impedem;
• Alternativa VO: TMP-SMX 160/800mg 12/12h 14d (se sensível);
• Sempre cultura + antibiograma ANTES de iniciar. Ajustar prontamente.

Internação / Terapia EV (Padrão para Maioria / Guidelines)

• Indicação: Febre alta persistente, sepse, vômitos, impossibilidade VO, gravidez, imunossuprimido, obstrução, rim único, idoso frágil, falha VO;
• Esquemas EV Iniciais (Empíricos):
  • Ceftriaxona 1-2g EV 24/24h (1ª linha geral);
  • Piperacilina-Tazobactam 4.5g EV 6/6h (se risco Pseudomonas / hospitalar / sepse grave);
  • Carbapenêmico (Meropenem 1g EV 8/8h / Ertapenem 1g EV 24/24h) — se risco ESBL / KPC / falha prévia;
  • Aminoglicosídeo (Gentamicina 5-7mg/kg dose única diária / Amicacina 15-20mg/kg) — sinergia, nefrotoxicidade (monitorar). Evitar se DRC baseline;
• Transição VO (Ciprofloxacino/Levofloxacino/TMP-SMX/Betalactâmico) assim que afebril 24-48h, tolerando VO, cultura sensível. Completar 10-14 dias total;
• Drenagem (Nefrostomia percutânea / Duplo J) se obstrução associada (cálculo impactado, estenose, tumor) + infecção = Emergência urológica.

ITU Superior Recorrente

• Investigar causa: RVU, obstrução, cálculo, rim policístico, bexiga neurogênica, imunodeficiência, higiene, constipação;
• Profilaxia AB contínua baixa dose (Nitrofurantoína, TMP-SMX) se causa não corrigível;
• Correção cirúrgica anatômica se identificada.

Complicações Graves

• Sepse / Choque Séptico;
• Abscesso Renal / Perinefrítico;
• Nefrite Enfisematosa (gás no parênquima - diabéticos, emergência cirúrgica);
• Necrose Papilar;
• Cicatriz Renal → Hipertensão, DRC, Proteinúria;
• Insuficiência Renal Aguda (necrose tubular, obstrução, sepse).

Conclusão

Pielonefrite é emergência urológica potencial. Diagnóstico rápido, culturas (urina/sangue), imagem seletiva, AB EV empírico adequado + transição VO guiada, drenagem se obstrução salvam rim e vida. Seguimento: cultura controle, DMSA 6 meses (cicatrizes), investigação causa base.