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Como tratar gastrinoma: inibidores de bomba de prótons, cirurgia e manejo da síndrome de Zollinger-Ellison

O que é gastrinoma

Gastrinoma é tumor neuroendócrino (NET) secretor de gastrina, originário do pâncreas (60-70%) ou duodeno (20-30%), raramente em localizações ectópicas. Causa síndrome de Zollinger-Ellison (ZES): hipersecreção ácida gástrica → úlceras pépticas múltiplas, recorrentes, atípicas (duodeno distal, jejuno), diarreia, refluxo, dor abdominal. Maioria é maligna (60-90%) com potencial metastático (linfonodos, fígado). Associado a MEN1 em 20-30% (hiperparatireoidismo, prolactinoma).

1. Tratamento médico: controle da hipersecreção ácida (base para todos)

Inibidores de bomba de prótons (IBP) — padrão-ouro

• Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol
• Dose alta, frequentemente 2-4x dose padrão (ex: omeprazol 40-80 mg 2x/dia, esomeprazol 40 mg 2x/dia)
• Objetivo: pH gástrico <4 (idealmente <2) para cicatrização úlceras e controle sintomas
• Monitorar: gastrina sérica (aumenta com IBP — feedback), magnésio (hipomagnesemia crônica), B12, fratura óssea, infecção entérica (C. difficile)

Antagonistas H2 (ranitidina, famotidina, nizatidina)

• Alternativa / adjuvante se IBP intolerado
• Menos potentes; tolerância (taquifilaxia) em uso crônico
• Dose: ranitidina 150 mg 2x/dia ou 300 mg noite (ranitidina retirada em muitos países por NDMA)

Antiácidos / Alginato

• Alívio sintomático rápido, curta duração
• Não controlam hipersecreção basal sustentada
• Adjuvantes apenas

2. Tratamento cirúrgico: ressecção curativa (se localizado/ressecável)

Indicação

• Doença localizada (primário + linfonodos regionais) sem metástases hepáticas irressecáveis
• Esporádico OU MEN1 (abordagem cirúrgica similar, mas MEN1: múltiplos tumores, maior recorrência)
• Objetivo: ressecção R0 (margens livres) do primário + linfadenectomia peripancreática/duodenal

Técnicas

• Enucleação: para tumores pequenos (<1-2 cm), superficiais, pancreáticos — preserva parênquima/ducto principal
• Ressecção segmentar pancreática: corpo/cauda (pancreatectomia distal + esplenectomia opcional)
• Pancreatoduodenectomia (Whipple): cabeça do pâncreas / duodeno — maior morbidade
• Exploração intraoperatória: palpação bimanual, US intraoperatório (IOUS) — detecta lesões ocultas (<5-10 mm)
• Linfonodos: dissecção estação peripancreática, hepática, celíaca, mesentérica superior

Resultados

• Cura bioquímica (normalização gastrina): 30-60% (espontâneo), menor em MEN1
• Sobrevida 10 anos: ~50-60% se ressecado R0; pior se metastático
• Recorrência comum — seguimento vitalício com gastrina + imagem

3. Doença metastática / irressecável: controle sistêmico

• IBP alta dose (controle sintomático essencial)
• Análogos de somatostatina (SSA): Octreotida LAR / Lanreotida Autogel — inibem secreção gastrina, controle sintomático, estabilização tumoral (CLARINET, PROMID)
• Quimioterapia: Estreptozocina + 5-FU / Doxorrubicina (regime histórico); Temozolomida + Capecitabina (CAPTEM) — emergente, boa taxa resposta em NETs pancreáticos
• Terapia alvo: Everolimo (mTOR) — RADIANT-4 (NETs pulmão/GI), benefício em pancreáticos; Sunitinibe (VEGFR) — limitado
• PRRT (Lu-177-DOTATATE): NETs G1/G2 SSTR2+ progressivos — NETTER-1 mostrou benefício (intestino delgado); uso off-label em pancreáticos
• Embolização/quembolização hepática (TAE/TACE): metástases hepáticas dominantes
• Cirurgia citorredutora: se >90% ressecável (inclui metástases hepáticas) — melhora sintomas, sobrevida

4. Manejo da síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) — suporte ao paciente

• Educação: aderência rigorosa ao IBP (não pular doses — rebote ácido severo)
• Dieta: evitar gatilhos (cafeína, álcool, tabaco, alimentos gordurosos/condimentados, refeições grandes noturnas)
• Monitoramento: endoscopia seriada (úlceras, esofagite, displasia Barrett), densitometria óssea (risco fratura IBP crônico), B12, magnésio
• Apoio psicossocial: doença crônica, medo de câncer, impacto qualidade de vida — suporte multidisciplinar
• Rastreamento MEN1: se gastrinoma + hiperparatireoidismo / familiar → teste genético MEN1 + rastreamento familiar

5. Novas perspectivas

• Inibidores de bomba de potássio-competitivos (vonoprazano) — mais potentes, ação rápida
• Terapias imuno-oncológicas, alvos moleculares (ATRX/DAXX, TERT, MEN1)
• Líquido biópsia (ctDNA, CTCs) para monitoramento mínimo invasivo

Resumo: algoritmo terapêutico

1. Diagnóstico confirmado (gastrina alta + secretina teste + imagem) → IBP alta dose IMEDIATO
2. Estadiamento (TC/RM/DOTATATE-PET) → ressecável? → Cirurgia curativa (enucleação/ressecção + linfadenectomia)
3. Irressecável / metastático / recidiva → IBP + SSA ± quimioterapia (CAPTEM) ± everolimo ± PRRT ± terapias locorregionais hepáticas
4. Seguimento vitalício: gastrina, imagem, endoscopia, qualidade de vida