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Tratamento com Sais de Ouro na Artrite Reumatoide: Indicações, Riscos e Realidade Atual

Os sais de ouro foram a primeira terapia modificadora da doença (DMARD) eficaz para artrite reumatoide (AR), introduzidos nos anos 1920-30. Revolucionaram o prognóstico na época. Hoje, são terapia de reserva (última linha), usados apenas quando múltiplos DMARDs convencionais e biológicos falharam ou são contraindicados. Entender seu perfil é importante para contextos específicos.

Compostos Disponíveis

Fármaco	Nome Comercial	Via	Posologia Típica
Tiomalato de ouro sódico	Myochrysine®	IM (intramuscular)	10 mg/semana x 22 sem, depois espaçar (quinzenal, mensal)
Auranofina	Ridaura®	Oral (cápsula)	6 mg/dia (3 mg 2x/dia)
Aurotioglicose	Solganal®	IM	Descontinuado (2002) por baixa demanda

Mecanismo de Ação (Parcialmente Elucidado)

• Inibição de fagocitose e função de macrófagos/monócitos.
• Redução de citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1, IL-6, GM-CSF).
• Inibição de metaloproteinases de matriz (MMPs) → menos destruição cartilaginosa.
• Modulação de apresentação de antígeno e função de células T.
• Efeito "doença-modificadora": retarda progressão radiográfica.

Eficácia

• Resposta clínica (ACR20/50) em 30-50% dos casos graves/refratários.
• Início de ação lento: 3-6 meses para efeito máximo.
• Injetável (IM) mais eficaz que oral (auranofina), mas mais efeitos colaterais.
• Não induz remissão profunda como biológicos/JAKi.

Efeitos Colaterais: Perfil de Toxicidade Relevante

~35% descontinuam por toxicidade. Monitoramento rigoroso é obrigatório.

Categoria	Manifestações	Frequência/Gravidade
Cutâneo-mucoso	Dermatite, prurido, estomatite, úlceras orais, glossite, descamação, fotossensibilidade grave	Comum (20-30%)
Hematológico	Trombocitopenia, leucopenia, anemia aplástica, agranulocitose	Raro, mas potencialmente fatal
Renal	Proteinúria, síndrome nefrótica (glomerulonefrite membranosa)	~5-10%, reversível se precoce
Hepático	Elevação de transaminases, hepatite colestática	Monitorar AST/ALT mensal
Neurológico	Neuropatia periférica, encefalopatia (raro)	Raro
Pulmonar	Pneumonite intersticial, fibrose	Raro, grave
Reação aguda (IM)	Tontura, náusea, rubor, sudorese, hipotensão, síncope ("reação de nitrito")	Imediata, autolimitada (minutos)
Teratogenicidade	Malformações fetais — Categoria X (contraindicado na gravidez)	Absoluta

Monitoramento Obrigatório (Diretrizes Clássicas)

• Urina: tira-teste proteinúria a cada dose (IM) ou mensal (oral). Se proteinúria > trace → suspender e investigar.
• Sangue: hemograma completo, creatinina, AST/ALT mensal (primeiros 6 meses), depois a cada 2-3 meses.
• Clínico: exame de pele/mucosa, pressão, peso a cada visita.
• Duração: monitoramento vitalício durante uso e 1 ano após parar (proteinúria tardia).

Interações Medicamentosas Importantes

• Hidroxicloroquina + ouro: risco aumentado de retinopatia e toxicidade cutânea/hematológica.
• Penicilamina + ouro: toxicidade aditiva (renal, hematológica, mucocutânea).
• AINEs + ouro IM: maior risco proteinúria/nefrotoxicidade.
• Inibidores de ECA/ARA2: podem mascarar proteinúria inicial.

Indicações Atuais (Muito Restritas)

1. AR grave, refratária a ≥ 2 csDMARDs (incluindo MTX) + ≥ 1 bDMARD/tsDMARD com mecanismos diferentes.
2. Contraindicação absoluta a biológicos/JAKi (infecção recorrente grave, neoplasia recente, insuficiência cardíaca descompensada).
3. Recusa do paciente a terapias injetáveis/IV modernas (raro, mas ocorre).
4. Contextos de recursos limitados sem acesso a biológicos/biossimilares.

Conclusão

Os sais de ouro são um capítulo histórico vitorioso da reumatologia. Hoje, seu uso é excepcional, restrito a casos altamente selecionados, com monitoramento laboratorial estrito e consentimento informado detalhado sobre riscos. A imensa maioria dos pacientes se beneficia mais e com maior segurança de metotrexato, biológicos ou inibidores de JAK. O reumatologista deve pesar cuidadosamente risco-benefício antes de prescrevê-los.