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Fosamax (Alendronato) e Osteonecrose dos Maxilares: Fatores de Risco e Mitos sobre Epinefrina

Osteonecrose dos Maxilares Relacionada a Medicamentos (MRONJ)

MRONJ (anteriormente ONJ relacionada a bisfosfonatos/BRONJ) é osso necrótico exposto na região maxilofacial persistindo >8 semanas em paciente em terapia antiresorptiva/antiangiogênica sem irradiação prévia nas maxilas.

Estratificação de Risco

Categoria de Risco	Perfil do Paciente	Incidência
Alto	Bisfosfonatos IV (ácido zoledrônico) ou denosumab para malignidade; >2 anos	0,5–2% (IV); até 5–10% com cirurgia dentária
Moderado	Bisfosfonatos orais (alendronato/Fosamax) >3–4 anos; ou + corticosteroides	0,01–0,1%
Baixo	Bisfosfonatos orais <3 anos; sem outros fatores de risco	<0,01%

Fatores de Risco Adicionais

• Corticosteroides, quimioterapia, antiangiogênicos (bevacizumabe) concomitantes
• Procedimentos dentários: extrações, implantes, cirurgia periodontal (traumáticos)
• Higiene oral inadequada, doença periodontal, próteses mal ajustadas
• Diabetes, tabagismo, uso de álcool, artrite reumatoide
• Idade >65

Epinefrina em Anestesia Local: Sem Ligação Causal Direta

Não há evidência de que anestésicos locais contendo epinefrina (ex., lidocaína 2% com 1:100.000 epinefrina) causem ou precipitem MRONJ. A epinefrina causa vasoconstrição transitória, mas:

• Estudos mostram nenhum aumento no risco de MRONJ com epinefrina vs. anestésico simples
• A vasoconstrição é de curta duração (30–60 min)
• A hemostase adequada da epinefrina pode realmente reduzir o trauma cirúrgico

Recomendações Clínicas (AAOMS 2022)

1. Exame odontológico pré-tratamento antes de iniciar antiresorptivos; completar extrações/cirurgia necessárias
2. Otimização da higiene oral durante a terapia
3. Férias do medicamento? Para bisfosfonatos orais >4 anos: considerar férias de 2 meses antes/depois de cirurgia dentária invasiva (caso a caso; nenhum benefício comprovado)
4. Denosumab: NÃO parar sem alternativa (perda rápida de BMD, risco de fratura vertebral)
5. Cirurgia atraumática: Fechamento primário, antibióticos (penicilina/amoxicilina), enxaguatórios de clorexidina
6. Monitorar: Osso exposto, dor, infecção, parestesia

Sinais que Requerem Avaliação Urgente

• Osso/tecido necrótico exposto na boca >8 semanas
• Dor, inchaço, purulência, parestesia
• Dentes soltos, alvéolo de extração não cicatrizado

Fosamax (alendronato oral) apresenta baixo risco absoluto de MRONJ. Epinefrina em anestésico dental não é fator de risco. Cuidado odontológico preventivo e cirurgia atraumática são fundamentais.