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Deficiência de Vitamina B12: Causas, Fatores de Risco e Estratégias Diagnósticas

A deficiência de vitamina B12 decorre de quatro mecanismos principais: ingestão inadequada, absorção prejudicada, aumento da demanda fisiológica ou interferência de medicamentos. Identificar a causa raiz é essencial para o tratamento direcionado e o monitoramento adequado.

1. Ingestão Inadequada

• Dietas veganas ou vegetarianas estritas sem alimentos fortificados ou suplementos. Como a B12 é sintetizada apenas por microrganismos, produtos animais permanecem a única fonte alimentar natural.
• Insegurança alimentar, transtornos alimentares, transtorno do uso de álcool, e a dieta "chá e torrada" comum entre idosos.

2. Malabsorção (A Principal Causa em Adultos)

Condição	Mecanismo
Anemia Perniciosa (AP)	Destruição autoimune de células parietais gástricas → redução do fator intrínseco (FI) → formação prejudicada do complexo B12-FI → absorção ileal diminuída. Frequentemente coexiste com tireoidite autoimune, vitiligo ou diabetes tipo 1.
Gastrite Atrófica (Relacionada à Idade ou H. pylori)	Redução de ácido e pepsina → falha em clivar a B12 das proteínas alimentares. A produção de FI pode permanecer intacta. Afeta 10–30% dos adultos com mais de 60 anos.
Doença Celíaca	Atrofia vilosa no duodeno e jejuno → absorção reduzida. Pode ser a única manifestação inicial.
Doença de Crohn (Envolvimento Ileal)	Ressecção ou inflamação do íleo terminal → perda de locais do receptor cubilina (B12-FI).
Cirurgia Gástrica	BYP, gastrectomia em manga, gastrectomia parcial/total → redução de ácido, redução de FI, trânsito rápido, supercrescimento bacteriano.
Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado (SIBO)	Bactérias consomem B12 e desconjugam ácidos biliares.
Insuficiência Exócrina Pancreática	Proteases deficientes → falha em liberar B12 de ligantes R no duodeno.
Causas Mucosas/Infiltrativas Raras	Esprue tropical, enteropatia por HIV, amiloidose, síndrome de Zollinger-Ellison.

3. Aumento da Demanda

• Gravidez e lactação (transferência fetal/placentária, secreção de leite).
• Fases de crescimento rápido (bebês, crianças, adolescentes).
• Anemias hemolíticas, hipertireoidismo, malignidade (aumento do turnover celular).

4. Deficiência Induzida por Medicamentos (Comum e Frequentemente Reversível)

• Metformina: Reduz a absorção de B12 via efeitos dependentes de cálcio na membrana — afeta 10–30% dos usuários de longo prazo. Monitoramento anual recomendado.
• IBPs / H2RAs: Suprimem o ácido gástrico → prejudicam a separação da B12 dos alimentos. O risco aumenta com dose e duração.
• Outros agentes: Colchicina, colestiramina, neomícina, potássio de liberação lenta — vários mecanismos.
• Óxido nitroso (recreacional/ocupacional): Oxida o cobalto na B12 → deficiência funcional. Pode causar neurotoxicidade aguda ou subaguda.

5. Distúrbios Genéticos (Raros)

• Síndrome de Imerslund-Gräsbeck (mutações CUBN/AMN → defeito no receptor de FI).
• Deficiência de transcobalamina II (TCN2) — falha no transporte.
• Academias de ácido metilmalônico (MUT, MMAA, MMAB, MMADHC) — defeitos de utilização metabólica.

Algoritmo Diagnóstico

1. B12 sérico (baixo ou baixo-normal) →
2. MMA + Homocisteína (ambos elevados = deficiência de B12; apenas MMA elevado = específico para B12; apenas homocisteína elevada = causas de folato/B6/renais).
3. Se suspeita de anemia perniciosa: Anticorpo anti-FI (específico, 50–70% sensível), anticorpo anti-célula parietal (90% sensível, menos específico), gastrina (elevada em AP).
4. Se a etiologia de malabsorção for incerta: Teste de Schilling histórico substituído pelo teste de respiração com ¹⁴C-B12 ou holoTC sérico (holotranscobalamina).

Identificar a causa subjacente determina a duração do tratamento (vitalícia para AP/cirurgia gástrica vs. reversível para induzida por medicamentos/dietária) e as necessidades de vigilância.