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Tratamento de Distúrbios da Glândula Adrenal: Reposição Hormonal, Cirurgia, Quimioterapia

Visão Geral dos Distúrbios Adrenais

As glândulas adrenais (suprarrenais) produzem hormônios essenciais: cortisol (glucocorticoide — metabolismo, estresse, imunidade), aldosterona (mineralocorticoide — Na+/K+, PA), androgênios adrenais (DHEA, androstenediona — precursores sexuais), catecolaminas (adrenalina, noradrenalina — medula). Distúrbios: insuficiência (Addison, hipopituitarismo, supressão exógena), hiperfunção (Síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário/Conn, feocromocitoma, hiperplasia adrenal congênita/CAH, virilização), tumores (adenoma, carcinoma, metástase, incidentaloma).

Tratamento da Insuficiência Adrenal (Hipocortisolismo)

Reposição Glucocorticoide (Vitalícia na Primária / Secundária Permanente)

• Hidrocortisona (preferida): 15-25 mg/dia dividido: 2/3 manhã (ex: 10-15mg ao acordar) + 1/3 tarde (ex: 5-10mg 13-14h) — mimetiza ritmo circadiano
• Prednisona/prednisolona: 3-5 mg/dia manhã (meia-vida longa, menos picos/vales, mais efeitos colaterais crônicos)
• Dose de estresse (Sick Day Rules): dobrar/triplicar dose se febre >38°C, infecção, trauma, cirurgia menor, vômitos impedem oral. Cirurgia maior: 100mg IV bolus + 200mg/24h infusão contínua.
• Via parental se não tolera oral: hidrocortisona 100mg IM/IV (kit emergência domiciliar). Pulseira identificação médica obrigatória.

Reposição Mineralocorticoide (Apenas Primária / Addison)

• Fludrocortisona: 0,05-0,2 mg/dia manhã. Ajuste por: PA ortostática, K+ sérico, renina plasmática (meta: normal/levemente ↑).
• Não necessária na secundária/terciária (zona glomerulosa preservada → renina-angiotensina intacta).

Reposição Androgênica (Mulheres, Opcional)

• DHEA 25-50 mg/dia VO: melhora libido, energia, composição corporal, densidade óssea, bem-estar em algumas mulheres com insuficiência adrenal. Monitorar: testosterona livre, DHEA-S, efeitos androgênicos (acne, hirsutismo). Não indicada rotina homens (testiculares produzem).

Tratamento da Hiperfunção Adrenal

Síndrome de Cushing (Cortisol Excesso)

• Etiologia: hipofisária (Doença de Cushing - ACTH ↑, 70%), adrenal (adenoma/carcinoma - ACTH ↓), ectópica (ACTH ectópico - pulmão, timo, carcinoide), exógena (glicocorticoides)
• Cirurgia (1ª linha): adenoma hipofisário → cirurgia transesfenoidal (remissão 80-90% microadenomas). Adenoma/carcinoma adrenal → adrenalectomia laparoscópica (unilateral) ou aberta (carcinoma). Tumor ectópico → ressecção tumor primário.
• Medicamentos (se cirurgia falha/contraindicada/ponte): inibidores esteroidogênese (ketoconazol, metirapona, osilodrostat, levoketoconazol), antagonista receptor glucocorticoide (mifepristona), inibidor ACTH (pasireotida).
• Radioterapia hipófise: se remanescente/recorrente
• Adrenalectomia bilateral: último recurso (Doença Nelson risco)

Hiperaldosteronismo Primário (Síndrome de Conn)

• Diagnóstico: razão aldosterona/renina (ARR) ↑ → confirmação (carga salina, fludrocortisona, captopril) → subtipagem (TC adrenal + cateterismo veias adrenais seletivo)
• Adenoma produtor aldosterona (APA): adrenalectomia laparoscópica unilateral → cura hipertensão/hipocalemia ~60-70%
• Hiperplasia bilateral (BAH): antagonista mineralocorticoide: espironolactona 25-100mg/dia (ginecomastia homens) / eplerenona 50-100mg/dia (seletivo, menos antiandrogênico) + anti-hipertensivos

Feocromocitoma / Paraganglioma (Catecolaminas Excesso)

• Preparo pré-operatório OBRIGATÓRIO (7-14 dias): α-bloqueador (fenoxibenzamina 10-40mg/dia titulada) → β-bloqueador (após α-block adequado, se taquicardia) → expansão volêmica (salina/água). Meta: PA <130/80, FC <60-70, sem hipotensão ortostática sintomática.
• Cirurgia: adrenalectomia laparoscópica (padrão). Tumor >6cm, invasivo, paraganglioma extra-adrenal → aberta. Manipulação mínima.
• Pós-op: monitoramento UTI (hipoglicemia, hipotensão, diabetes insípido transitório)
• Genética: ~35-40% hereditário (VHL, RET/MEN2, NF1, SDHx, TMEM127, MAX, FH, HIF2A). Testar índice + rastreio familiar.

Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) - Déficit 21-Hidroxilase (95%)

• Clássica perdedora sal: cortisol ↓, aldosterona ↓, andrógenos ↑↑ → crise sal, virilização fetal. Tratamento: hidrocortisona 10-15mg/m²/dia + fludrocortisona 0,05-0,2mg/dia + sal. Dose estresse.
• Clássica virilizante simples: cortisol ↓, andrógenos ↑. Hidrocortisona + monitoramento andrógenos (17-OHP, androstenediona, testosterona).
• Não clássica (tardia): hirsutismo, acne, oligomenorreia, infertilidade. Hidrocortisona baixa dose / dexametasona se sintomática/fertilidade.
• Monitoramento: 17-OHP, androstenediona, testosterona, renina, PA, crescimento, densitometria.

Incidentaloma Adrenal (Massa Adrenal Incidental em Imagem)

• Prevalência ~4-5% (>60a). Avaliação: funcional (excluir Cushing subclínico, feocromocitoma subclínico, hiperaldosteronismo) + morfológica (TC/RM: tamanho, densidade HU <10 = lipídico/benigno, washout, realce).
• Cirurgia indicada se: >4cm (ou >3cm se suspeita), funcional (hormonalmente ativo), características malignas (HU >20, washout lento, heterogêneo, invasão). <4cm não funcional: vigilância (TC 6-12m, depois anualmente x1-2).

Considerações Especiais

• Disfagia / vômitos / diarreia crônica: via oral comprometida → formulações líquidas, supositórios (hidrocortisona), via parental, ajustar dose
• Gravidez: insuficiência adrenal — aumentar dose 20-40% 2º/3º tri; parto → dose estresse IV. Cushing — cirurgia 2º tri se indicada; feocromocitoma — α-block + cirurgia pós-parto ou 2º tri.
• Crianças: doses m², crescimento/desenvolvimento, puberdade, adesão familiar
• Idosos: fragilidade, polifarmácia, quedas, osteoporose (glicocorticoides), cognição

Benefícios do Tratamento Adequado

• Sobrevivência (crise adrenal fatal se não tratada)
• Qualidade vida: energia, humor, função sexual, sono, cognição
• Controle PA, glicemia, eletrólitos, densidade óssea
• Fertilidade, libido, lubrificação natural, capacidade orgástica (reposição androgênica mulheres)
• Prevenção complicações crônicas (CV, metabólicas, infecciosas)

Acompanhamento Multidisciplinar

• Endocrinologista (coordenador)
• Cirurgião endócrino / urologista (adrenalectomia)
• Geneticista (feocromocitoma, HAC, síndromes MEN)
• Nutricionista (sódio, cálcio, peso)
• Psicólogo (estresse, imagem corporal, adesão)
• Enfermagem (educação dose estresse, injeção IM)