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Angina Equivalente (Isquemia Sem Dor Torácica): Sintomas Atípicos, Diagnóstico e Tratamento

O que é Angina Equivalente?

Angina equivalente (isquemia miocárdica silenciosa / angina sem dor torácica) é apresentação de isquemia miocárdica sem o sintoma clássico de dor/pressão retroesternal. Ocorre por diferenças no processamento da dor visceral (neuropatia diabética, idade, sexo feminino, demência, diferenças culturais/psicológicas, limiar dor elevado). Representa ~20-30% isquemia aguda (especialmente idosos, diabéticos, mulheres). Não é "menos grave" — prognóstico igual ou pior por diagnóstico tardio.

Manifestações Clínicas (Equivalentes Anginosos)

1. Disfunção Respiratória (Mais Comum)

• Dispneia de esforço / repouso (equivalente anginoso #1)
• Ortopneia, dispneia paroxística noturna
• Mecanismo: disfunção diastólica/sistólica aguda por isquemia → ↑ pressão enchimento VD → congestão pulmonar

2. Sintomas Digestivos / Vísceras

• Epigastralgia, "azia", indigestão, náusea, vômito
• Simula doença péptica / biliar / pancreatite
• Mecanismo: referida via nervo vago (afereências viscerais convergem medula T1-T5)

3. Dor em Localizações Atípicas (Referida)

• Mandíbula, dentes, maxilar (inferior > superior)
• Braço esquerdo (comum), ombro, cotovelo, punho
• Pescoço, garganta (sensação "nó", sufocamento)
• Região interescapular, dorso alto
• Face, ouvido

4. Manifestações Autonômicas

• Diaforese profusa (suor frio) — ativação simpática massiva
• Palidez cutânea
• Náusea/vômito vagal
• Síncope / pré-síncope (arritmia isquêmica / disfunção ventricular)

5. Manifestações Neuropsiquiátricas

• Confusão mental aguda, letargia, agitação (idosos)
• Ansiedade intensa, sensação morte iminente
• Fadiga súbita inexplicável, intolerância esforço nova

6. Populações Especiais

• Diabéticos: neuropatia autonômica → limiar dor ↑ + disfunção autonômica → isquemia silenciosa. Vômito profuso pode ser única manifestação.
• Idosos (≥75a): síncope, confusão, queda, piora funcional súbita, dispneia
• Mulheres: mais frequente dor mandibular, dorsal, náusea, fadiga, dispneia vs. dor torácica típica
• Pós-operatório / Cuidados intensivos: monitoramento ST contínuo / troponina seriada (incapazes de comunicar)

Diagnóstico

• Índice de suspeita ALTO em grupos risco
• ECG 12 derivações seriado: depressão ST ≥0,5mm (horizontal/descendente), supradesnivelamento ST (lesão), onda T invertida, nova bloqueio ramo esquerdo. ECG normal NÃO exclui
• Troponina de alta sensibilidade (hs-cTnI/T): 0h, 1h, 3h (protocolo 0/1h ou 0/3h). Elevação + dinâmica = IAM. Elevação crônica = outra causa (ICR, SEP, PE, miocardite, taquicardia, nefropatia)
• Ecocardiograma: hipocinesia/acinesia segmentar (parede afetada)
• Teste de esforço / Ecostress / Cintilografia / Ressonância estresse / Coronariografia TC (isquemia crônica/estável)
• Coronariografia invasiva: padrão-ouro anatomia; indicada se IAM, alto risco, falha não invasiva

Tratamento (Igual à Síndrome Coronariana Aguda / Isquemia Crônica)

Aguda (Síndrome Coronariana Aguda Sem Supra ST / IAM Sem Supra ST)

• AAS 150-300mg mastigável + Inibidor P2Y12 (clopidogrel 300-600mg, ticagrelor 180mg, prasugrel 60mg)
• Anticoagulação (enoxaparina 1mg/kg 12/12h, fondaparinux 2,5mg, UFH)
• Estatina alta intensidade (atorvastatina 80mg, rosuvastatina 40mg)
• Betabloqueador (se PA tolera), IECA/BRA, MRA (espironolactona/eplerenona se FEVE ≤40%)
• Nitratos (sublingual/IV) se dor/ isquemia recorrente + PA adequada
• Estratégia invasiva precoce (≤24h) se alto risco (GRACE >140, troponina dinâmica, instabilidade hemodinâmica, arritmia, IC)

Crônica (Doença Arterial Coronariana Estável / Isquemia Silenciosa Documentada)

• Otimização fatores risco: PA <130/80, LDL <55mg/dL (muito alto risco) / <70 (alto), HbA1c <7%, cessação tabagismo, peso, exercício
• Antiagregação: AAS 100mg/dia (secundária)
• Betabloqueador (pós-IAM, IC, hipertensão), IECA/BRA, estatina
• Antianginosos: nitratos longa ação, bloqueadores canais cálcio, ivabradina (FC ≥70 ritmo sinusal), ranolazina, trimetazidina
• Reabilitação cardíaca (Classe I, Nível A)
• Revascularização (PCI / CABG) se isquemia extensa/limítrofe, sintomas refratários, anatomia favorável (SYNTAX, HEART team)

Prevenção e Rastreio em Grupos Risco

• Diabéticos: rastreio isquemia silenciosa anual (ecostress / cintilografia) se >55a, >10a DM, microalbuminuria, neuropatia, DCV prévia
• Idosos: avaliação funcional + cognitiva + cardiovascular periódica
• Mulheres: valorizar sintomas atípicos, não descartar por "ansiedade"
• Educação: "dor no peito não é único sinal de coração"

Pontos-Chave

1. Isquemia sem dor torácica é frequente, perigosa, subdiagnosticada
2. Dispneia, síncope, confusão, epigastralgia, dor mandibular/braço, suor frio = equivalentes anginosos
3. Diabéticos, idosos, mulheres = maior risco
4. ECG + troponina seriada = base diagnóstico agudo
5. Tratamento = mesma síndrome coronariana com dor
6. Prevenção secundária rigorosa salva vidas