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Tratamento de Ascite: Diuréticos, Restrição de Sódio, Paracentese e Monitoramento

O que é

Acúmulo patológico de líquido livre na cavidade peritoneal (> 25 mL detectável em US). Causa principal: cirrose hepática (hipertensão portal + hipoalbuminemia + ativação SRAA/SNS → retenção Na+/H2O). Outras: insuficiência cardíaca direita, neoplasia peritoneal (carcinomatose), tuberculose peritoneal, pancreatite, síndrome nefrótica, mixedema.

Abordagem Diagnóstica Inicial

• Paracentese diagnóstica (obrigatória na 1ª vez ou se sinais infecção): contagem células, cultura, albumina, proteína total, amilase, citologia.
• Gradiente Soro-Ascite Albumina (GSAA / SAAG): ≥ 1,1 g/dL = hipertensão portal (cirrose, ICC, trombose veia porta); < 1,1 g/dL = causa não portal (neoplasia, TB, pancreatite).
• Contagem neutrófilos polimorfonucleares (PMN) > 250/mm³ = Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) → antibiótico empírico imediato (ceftriaxona 2g EV).

Tratamento Escalonado (Cirrose)

1. Restrição de Sódio (Base)

• 2 g/dia (87 mmol) de sódio = 5 g sal (NaCl).
• Evite: sal de cozinha, embutidos, enlatados, molhos prontos, queijos curados, pães industrializados, temperos prontos, fast food.
• Educação nutricional contínua. Nutricionista especializado em hepatologia.

2. Diuréticos (Se ascite moderada/grande ou refratária à dieta)

• Espironolactona (antagonista aldosterona): 100-400 mg/dia. Iniciar 100 mg, titular semanalmente. Monitorar K+ (hipercalemia), creatinina, ginecomastia (homens).
• Furosemida (alça): 40-160 mg/dia. Adicionada se resposta incompleta. Razão espironolactona:furosemida ~ 100:40 (2,5:1) para evitar distúrbios eletrolíticos.
• Meta: perda 0,5-1 kg/dia (sem edema periférico) ou 2-4 kg/semana (com edema).
• Monitoramento: peso diário (mesmo horário, após micção, roupa leve), eletrolitos, creatinina, urinário 24h Na+ (alvo > 78 mmol/dia = adesão à dieta + dose adequada).

3. Paracentese Terapêutica de Grande Volume (LVP)

• Indicação: ascite tensa/refratária, dispneia, desconforto intenso, falha diuréticos.
• Retirada 5-8 L (ou mais) em sessão única. Segura se albumina IV concomitante.
• Albumina 6-8 g por litro removido (> 5 L): previne disfunção circulatória pós-paracentese (PICD) — hipotensão, piora renal, hipoalbuminemia.
• Pode ser repetida a cada 2-4 semanas.

4. Tratamentos de Resgate (Refratária)

• TIPS (Shunt Portossistêmico Transjugular Intra-hepático): descomprime hipertensão portal. Indicação: ascite refratária, sangramento varicoso recorrente. Riscos: encefalopatia hepática (30-50%), disfunção hepática, estenose stent.
• Bombas de infusão peritoneal (Alfapump®): bombeia ascite para bexiga → micção. Seleção rigorosa.
• Transplante hepático: tratamento curativo definitivo para cirrose descompensada. MELD-Na prioriza.

Ascite Não Cirrótica

• Neoplásica: quimioterapia intraperitonial/sistêmica, paracentese paliativa, cateter tunelizado (PleurX®).
• Tuberculose: esquema RIPE 6-9 meses + corticoide inicial.
• ICC: diuréticos de alça potentes, restrição hídrica/sódio, otimização terapia cardíaca.

Monitoramento Domiciliar Essencial

• Balança digital precisa. Peso diário manhâ (jejum, post-micção). Variação > 1 kg/dia ou > 2 kg/semana → contacte equipe.
• Diário: dose diuréticos, diurese, sintomas, fezes.
• Consultas regulares: hepatologista, nutricionista, enfermagem especializada.