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Cardiotoxicidade da Quimioterapia: Cardiomiopatia, Arritmias e Doença Cardíaca

Visão Geral

Quimioterápicos podem lesionar miocárdio → cardiotoxicidade (precoce ou tardia). Risco depende: fármaco, dose cumulativa, idade, comorbidades cardíacas prévias, radioterapia torácica concomitante/sequencial.

Principais Agentes Cardiotóxicos

Classe / Fármaco	Mecanismo / Manifestação	Monitoramento
Antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina, idarrubicina)	Estresse oxidativo, dano mitocondrial, apoptose miócitos → cardiomiopatia dilatada dose-dependente. Limite cumulativo doxorrubicina ~450–550 mg/m² (menor se RTX torácica, idade > 65, fatores risco CV).	Ecocardiograma (FEVE, GLS) basal, a cada 3–6 meses durante, depois anual. Troponina/NT-proBNP seriados.
Anti-HER2 (trastuzumabe, pertuzumabe, T-DM1)	Bloqueio sinalização HER2/ErbB2 (essencial reparo/ sobrevivência miócito) → disfunção sistólica reversível (não dose-dependente). Maior risco se sequência antraciclina.	Ecocardiograma basal, 3, 6, 9, 12 meses. Suspender se FEVE ↓ > 10 pontos para < 50% ou ↓ > 15% do basal.
Inibidores VEGF / TKIs (bevacizumabe, sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe, axitinibe, lenvatinibe)	Hipertensão arterial (↑ pós-carga), disfunção endotelial, trombose microvascular → IC, proteinúria, TMA.	PA a cada ciclo, proteinúria, ecocardiograma se sintomas/HTA refratária.
Agentes alquilantes alta dose (ciclofosfamida > 150 mg/kg, ifosfamida, busulfano, melfalano — condicionamento transplante)	Miocardite aguda, pericardite, IC aguda (dias–semanas).	ECG, troponina, ecocardiograma durante infusão e pós.
Antimetabólitos (5-FU, capecitabina, gemcitabina, citarabina alta dose)	Espasmo coronariano / isquemia / IAM (5-FU: 1–5%).	ECG serial se dor torácica. Troponina.
Protetores da microtúbulo (paclitaxel, docetaxel) — bradicardia, bloqueio AV (infusão).	Bradicardia sinusal, bloqueio AV — geralmente transitório, resolvem com redução velocidade infusão / atropina.	Monitor cardíaco contínuo durante infusão.
Inibidores BCR-ABL (dasatinibe, ponatinibe, nilotinibe) — HTA pulmonar, IC, isquemia, QT longo.	Ecocardiograma basal/periódico, ECG, PA.
Inibidores BTK (ibrutinibe, acalabrutinibe) — fibrilação atrial (10–15%), hemorragia, hipertensão.	ECG, monitorar FA, PA.
Inibidores PI3K (idelalisibe, duvelisibe) — colite, hepatite, pneumonite, infecções.

Classificação Temporal

• Aguda (durante/infusão): arritmias, miocardite, pericardite, espasmo coronariano, hipotensão.
• Subaguda (semanas–meses): miocardite, pericardite constritiva.
• Tardia (meses–anos): cardiomiopatia antraciclina, doença valvar (radioterapia), doença coronariana acelerada (radioterapia + quimio), HTA crônica (TKIs).

Prevenção e Monitoramento (Cardio-Oncologia)

• Avaliação CV basal (histórico, ECG, ecocardiograma com GLS, biomarcadores).
• Otimização fatores risco CV (PA, LDL, glicemia, peso, tabaco, exercício) antes quimioterapia.
• Cardioprotetores: Dexrazoxano (quelante ferro) — coadministrado com antraciclinas em doses cumulativas altas (> 300 mg/m² doxo) ou risco elevado. Reduz cardiotoxicidade sem comprometer eficácia oncológica.
• Estatinas, betabloqueadores, IECA/BRA — evidência emergente para prevenção primária (estudos PRADA, MANTICORE, OVERCOME).
• Monitoramento serial: FEVE + GLS (strain longitudinal global) — detecta disfunção subclínica antes de queda FEVE.

Conduta se Cardiotoxicidade Detectada

• Grau 1 (FEVE ↓ < 10% do basal, ainda ≥ 50%): continuar quimio + otimizar terapia CV (IECA/BRA + BB + MRA se indicado) + monitorar curto intervalo.
• Grau 2 (FEVE ↓ 10–19% do basal ou < 50%): suspender quimio cardiotóxica até recuperação; otimizar terapia CV; reconsiderar esquema.
• Grau 3/4 (FEVE ↓ ≥ 20% ou < 40% / IC sintomática): suspender definitivamente agente cardiotóxico; tratamento IC padrão (IECA/ARNI, BB, MRA, SGLT2i, diuréticos); avaliar transplante se refratária.

Sobrevivência a Longo Prazo

Sobreviventes de câncer têm risco 2–3× maior de IC, doença coronariana, valvopatias, arritmias décadas após tratamento. Passaporte do sobrevivente com resumo tratamento, dose cumulativa, radiação, recomendações seguimento vitalício (ecocardiograma a cada 1–5 anos conforme risco).