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Tratamento cirúrgico da bexiga neurogênica

O que é bexiga neurogênica

Disfunção miccional por lesão do sistema nervoso central (AVC, traumatismo crânio-encefálico, esclerose múltipla, Parkinson, mielomeningocele, tumor medular) ou periférico (diabetes, cirurgia pélvica, trauma raiz cauda equina). Manifesta-se como:

• Bexiga hiperreflexa (espástica): contrações involuntárias do detrusor → urgência, incontinência, volumes baixos, alta pressão → risco renal.
• Bexiga arreflexa / hipocontrátil (flácida): não contrai → retenção, transbordamento, infecções, cálculos.
• Dissinergia esfincteriana-detrusor (DESD): contração simultânea detrusor + esfíncter externo → alta pressão, refluxo vesicoureteral.

Investigação urodinâmica (obrigatória antes de cirurgia)

• Cistometria (pressão/volume), perfil pressórico uretral, eletromiografia esfíncter, fluxometria, resíduo pós-miccional.
• Videourodinâmica (padrão-ouro) – anatomia + função.
• RNM crânio/coluna – nível lesão neurológica.

Opções cirúrgicas (conforme tipo e gravidade)

A. Para bexiga hiperreflexa / DESD com alta pressão / falha clínica (anticolinérgicos + toxina botulínica + cateterismo intermitente limpo - CIL)

• Aumento vesical (Cistoplastia de aumento): segmento intestinal (íleo, ceco, sigmoide, gástrico) anastomose à cúpula vesical → ↑ capacidade, ↓ pressão, ↑ complacência. Padrão-ouro reconstrutivo. Requer CIL vitalício. Riscos: muco, cálculos, infecção, neoplasia (longo prazo), alterações metabólicas (segmento gástrico → alcalose, íleo → acidose).
• Autoaumento (detrusorectomia + serosa peritonial): sem intestino, menor morbidade, capacidade aumento moderado.
• Diverticulectomia / cistectomia parcial: se divertículo / área focal.

B. Para incontinência por deficiência esfíncter intrínseco (esfíncter incompetente)

• Esfíncter artificial (AMS 800): cuff uretra bulbar, bomba escrotal/labial, reservatório abdominal. Padrão-ouro homem pós-prostatectomia. Taxa continência 70-90% 5 anos. Riscos: infecção, erosão, falha mecânica, revisão.
• Sling masculino (AdVance, Virtue, Argus): suporte uretra bulbar. Incontinência leve-moderada (<3 pads/dia). Menos invasivo.
• Sling miduretral feminino (TVT/TOT): se hiperatividade controlada.
• Injeção agentes de volume (bulking): colágeno, HA/DEX, policarbonato. Temporário, repetição.

C. Para retenção / esvaziamento incompleto (bexiga arreflexa, DESD)

• Cateterismo intermitente limpo (CIL) – 1ª linha. Ouro padrão. Paciente/cuidador realiza 4-6x/dia.
• Esfincterotomia endoscópica / ressecção esfíncter (homens): reduz resistência saída → esvaziamento espontâneo + coleta contínua (coletor peniano). Incontinência obrigatória. Risco estenose, sangramento.
• Stent uretral (Urolume, Memokath): expansão crônica. Migração, incrustação, dor – uso limitado.
• Estimulação sacral (InterStim) / tibial posterior (PTNS): neuromodulação – alguns respondem.

D. Derivação urinária (último recurso)

• Ileoconduito (Bricker), ureterocutaneostomia, neobexila ortotópica (se função renal preservada, cognição intacta, motivação).

Pré-requisitos para cirurgia reconstrutiva

• Função renal preservada (TFG >30-40 mL/min).
• Ausência de infecção ativa.
• Capacidade cognitiva/motora para CIL (ou cuidador dedicado).
• Expectativa de vida >2 anos.
• Aconselhamento realista sobre cuidados vitalícios, complicações, necessidade de seguimento urológico contínuo.

Equipe: urologista reconstrutor/neurourologia, enfermagem estomaterapia, fisioterapia pélvica, psicologia, assistência social.