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Insuficiência Adrenal Após Nefrectomia: Fatores de Risco, Diagnóstico e Manejo

Insuficiência adrenal após nefrectomia é possível mas não inevitável quando uma glândula adrenal é removida. A glândula contralateral normalmente compensa, mas fatores de risco podem precipitar insuficiência.

Fisiologia e Risco

• Cada glândula adrenal produz ~50% de cortisol, aldosterona e andrógenos.
• Hipertrofia contralateral ocorre dentro de semanas-meses.
• Função de base geralmente adequada para necessidades diárias.
• A resposta ao estresse pode estar prejudicada (cirurgia, doença, trauma).

Fatores de Risco para Insuficiência

Fator	Mecanismo
Nefrectomia radical (vs. parcial)	Adrenal rotineiramente removida com tumores do polo superior
Patologia adrenal pré-existente	Hiperplasia subclínica, adenoma, hemorragia prévia
Risco de doença adrenal bilateral	Metástase, linfoma, amiloidose, TB, APS-1/2
Uso crônico de esteroides	Supressão do eixo HPA; atrofia contralateral
Diabetes/Addison/Cushing	Disfunção adrenal direta
Idade avançada	Reserva funcional reduzida
Doença crítica/estresse perioperatório	Demanda excede capacidade compensatória

Apresentação Clínica

Crise Adrenal Aguda (Emergência)

• Hipotensão refratária a fluidos.
Náusea/vômito intenso, dor abdominal.
• Hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia.
• Febre, confusão, letargia.
• Trate imediatamente: Hidrocortisona IV 100mg + fluidos

Insuficiência Crônica

• Fadiga, fraqueza, perda de peso.
• Hipotensão ortostática.
• Desejo por sal, hiperpigmentação (apenas primária).
• Náusea, diarreia, mialgias.
• Irregularidade menstrual, perda de libido.

Abordagem Diagnóstica

1. Cortisol matinal: <3 µg/dL = insuficiente; >18 µg/dL = adequado.
2. Teste de estimulação de ACTH (250 µg cosyntropin): Pico de cortisol <18-20 µg/dL = insuficiência.
3. Renina/aldosterona: Avaliar eixo mineralocorticoide.
4. DHEA-S, andrógenos: Se clinicamente indicado.

Manejo

Cenário	Glicocorticoide	Mineralocorticoide
Crise aguda	Hidrocortisona 100mg IV q6-8h	Fludrocortisona 0,1mg diário (após reanimação volumétrica)
Crônica primária	Hidrocortisona 15-25mg diário (2/3 AM, 1/3 PM)	Fludrocortisona 0,05-0,2mg diário
Crônica secundária	Mesmo glicocorticoide	Não necessário (renina-angiotensina intacta)
Estresse perioperatório	Dose de estresse: 50-100mg IV pré-operatório, depois taper	Continuar se em manutenção

Monitoramento

• Clínico: peso, PA (supino/em pé), energia, sintomas GI.
• Laboratório: Na/K, glicose, cortisol (se ajustando dose), renina (para titulação de fludro).
• Densitometria óssea: anualmente (efeito de glicocorticoide).
• Bracelete MedicAlert obrigatório.

Conclusão Principal

A maioria dos pacientes se sai bem com uma glândula adrenal. Triagem de pacientes de alto risco pré-operatório; eduque todos sobre doses de estresse e reconhecimento de crise. Reposição vitalícia apenas se insuficiência bioquímica confirmada.