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Metotrexato para Doença de Crohn: Mecanismo, Evidência, Dosagem e História

O Que é Metotrexato (MTX)?

Antimetabólito / antifolato. Inibe diidrofolato redutase → bloqueia síntese de DNA/RNA/proteínas → imunossupressão e anti-inflamação. Usado em oncologia (doses altas) e doenças autoimunes (doses baixas: artrite reumatoide, psoríase, DC).

Mecanismo na Doença de Crohn

• Inibe metabolismo do ácido fólico → suprime proliferação de linfócitos T ativados e produção de citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6).
• Induz apoptose de células imunes ativadas.
• Reduce aderência leucocitária ao endotélio intestinal.

Evidência Clínica

• Dr. Brian Feagan (gastroenterologista canadense): Pioneiro no uso de MTX em DC (anos 90), demonstrou eficácia em indução e manutenção.
• Estudo Francês (2000, Am J Gastroenterol): MTX 25 mg/sem IM → indução remissão em DC refratária a azatioprina/6-MP. Consolidou MTX como opção de 2ª linha.
• ECRs subsequentes: MTX eficaz para manutenção de remissão induzida por corticoides (dose 15-25 mg/sem).
• Superior a placebo; similar a azatioprina/6-MP; opção para intolerância/falha a tiopurinas.

Dosagem e Administração

Fase	Dose	Via	Duração / Observações
Indução de remissão	25 mg/semana	Intramuscular (IM) ou Subcutânea (SC)	12-16 semanas. IM tem melhor biodisponibilidade.
Manutenção de remissão	15 mg/semana	IM, SC ou Oral	Longa duração (anos). Oral: biodisponibilidade variável (50-90%); prefira parenteral se falha.

• Sempre com Ácido Fólico 5 mg/semana (24-48h APÓS MTX) → reduz toxicidade (estomatite, náusea, hepatotoxicidade, mielossupressão).
• Monitoramento: Hemograma, TGO/TGP, albumina, creatinina a cada 1-3 meses.
• Contraceptivo eficaz obrigatório (teratogênico categoria X).
• Evite AINEs, trimetoprima/sulfametoxazol, penicilinas (↑ toxicidade).
• Álcool: evitar/minimizar (hepatotoxicidade aditiva).

História: De Aminopterina a Metotrexato

• Aminopterina (anos 40-50): Antifolato potente, tóxico, usado em leucemia e DC inicial.
• Metotrexato (anos 50): Análogo menos tóxico, maior índice terapêutico. Substituiu aminopterina.
• Hoje: Padrão em doenças reumáticas; 2ª linha em DC (após falha/intolerância a tiopurinas ou como poupador de corticoides).

Conclusão

Metotrexato é imunossupressor eficaz e bem estabelecido para DC (indução 25 mg/sem IM/SC, manutenção 15 mg/sem). Exige suplementação de ácido fólico, monitoramento laboratorial rigoroso, contracepção rigorosa e aconselhamento sobre hepatotoxicidade. Opção valiosa no arsenal terapêutico, especialmente para pacientes que não toleram ou falham com azatioprina/6-MP.