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Sangue nas Fezes (Hematóquezia): Causas, Avaliação e Quando Agir

Hematóquezia (sangue vermelho vivo ou marrom pelo reto) indica sangramento do baixo GI distal ao ligamento de Treitz. Sempre requer avaliação.

Causas Comuns por Sítio Anatômico

Anorreto (Mais Comum)

• Hemorroidas: Sangue vermelho vivo indolor no papel higiênico/pingando; associado a esforço.
• Fissura anal: Dor aguda durante/depois da evacuação + sangue vermelho vivo na superfície das fezes.
• Abscesso/fístula perianal: Dor, inchaço, drenagem purulenta.

Colônico

• Sangramento diverticular: Indolor, frequentemente grande volume, início súbito; idosos.
• Colite isquêmica: Dor abdominal súbita + sangramento; áreas de zona de transição (esplênico, retossigmóide).
• Colite infecciosa: C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 — diarreia, febre, sangue.
• Doença inflamatória intestinal (DII): Retocolite ulcerativa (diarreia sanguinolenta, urgência), colite de Crohn.
• Angiodisplasia: Ectasia vascular degenerativa; idosos; sangramento oculto ou aparente recorrente.
• Câncer/pólipos colorretais: Frequentemente oculto; sangue visível se distal/grande. Rastreio aos 45.
• Proctite por radiação: Meses–anos após RT pélvica.

Alto GI (Pode se Apresentar como Hematóquezia se Massivo/Trânsito Rápido)

• Doença úlcera péptica, lesão de Mallory-Weiss, sangramento varicoso, lesão de Dieulafoy.
• Tipicamente melena (fezes pretas, alcatrão), mas sangramento brusco → fezes marrom/vermelho.

Sinais de Alerta Requerendo Avaliação Urgente

• Grande volume, instabilidade hemodinâmica (síncope, taquicardia, hipotensão).
• Idade >50 (ou >45 com fatores de risco) sem colonoscopia recente.
• História familiar de CRC/DII.
• Perda de peso, anemia por deficiência de ferro, mudança nos hábitos intestinais.
• Uso de anticoagulantes/antiplaquetários.

Trabalho Diagnóstico

1. História e exame físico: Exame retal digital, anoscopia.
2. Exames laboratoriais: Hemograma, INR, estudos de ferro, sangue oculto nas fezes (se equivocado).
3. Colonoscopia (padrão-ouro): Diagnóstico + terapêutico (clipe, ligadura, injeção, cauterização).
4. Angiotomografia / exame de RBCs marcados: Para sangramento ativo se instável para escopia.
5. Endoscopia por cápsula / enteroscopia: Se colonoscopia/EGD negativa (fonte do intestino delgado).

Princípios de Manejo

• Reanime primeiro (acesso IV, fluidos, produtos sanguíneos se necessário).
• Terapia direcionada: ligadura para hemorroidas, clipes para diverticular/angiodisplasia, ressecção para câncer/DII.
• Suplementação de ferro para perda crônica.

Nunca ignore sangramento retal. Mesmo "hemorroidas clássicas" precisam de confirmação para excluir neoplasia concomitante.