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Tratamento da Cirrose Hepática: Abordagem Multidisciplinar Baseada em Evidência
O que é Cirrose?
Estágio final de fibrose hepática: arquitetura hepática distorcida por nódulos de regeneração envolvidos por septos fibrosos. Consequências: Insuficiência hepatocelular + Hipertensão portal (HP). Etiologias: Álcool, VHB/VDC, NAFLD/NASH (MAFLD), Autoimune (AIH, PBC, PSC), Metabólicas (Wilson, Hemocromatose, α1-AT), Vascular (Budd-Chiari, TVP), Fármacos/Toxinas, Criptogénica.
Estadiamento (Prognóstico)
| Classificação | Critérios | Sobrevida Mediana |
|---|
| Child-Pugh A (5-6 pts) | Compensada | 15-20 anos |
| Child-Pugh B (7-9 pts) | Descompensada | 6-10 anos |
| Child-Pugh C (10-15 pts) | Gravemente descompensada | 1-3 anos |
| MELD-Na | Bilirrubina, INR, Creatinina, Na⁺ | Priorização transplante (score > 15 = benefício transplante) |
Tratamento Etiológico (Causa Base)
- Álcool: Abstinência total + suporte (acamprosato, naltrexona, baclofeno, psicoterapia, GA).
- VHB: Análogos nucleos(t)ídeos potentes alta barreira (Tenofovir, Entecavir) — supressão viral indefinida.
- VDC: Antivirais de ação direta (DAA) pangenotípicos (Sofosbuvir/Velpatasvir, Glecaprevir/Pibrentasvir) — cura > 95% em 8-12 semanas.
- NAFLD/NASH: Perda peso 7-10%, controlo DM2/DL/HTA, pioglitazona/vit E/GLP-1/SGLT2i/resmetirom segundo fenótipo.
- AIH: Corticoides + azatioprina (1.ª linha); 2.ª linha: micofenolato, tacrolimus, rituximab.
- PBC: Ácido ursodesoxicólico (UDCA) 13-15 mg/kg/dia; 2.ª linha: obetichólico, fibratos.
- PSC: UDCA doses altas (controverso); ERCP dominância estenoses; transplante se descompensação/CCA.
- Wilson: Quelantes (D-penicilamina, trientina) + zinco; transplante se falência/neurológico grave.
- Hemocromatose: Flebotomias seriadas (ferritina < 50 ng/mL).
Tratamento das Complicações da Hipertensão Portal
Ascite
- Restrição sódio < 2 g/dia (88 mmol) — base.
- Diuréticos: Espironolactona (iniciar 100 mg/dia, titular até 400 mg) + Furosemida (40 mg/dia, titular até 160 mg) — razão 100:40. Monitorizar K⁺, Cr, Na⁺, peso, diurese.
- Refratária: Paracentese de grande volume (PGV) + albumina 6-8 g/L removido; TIPS (shunt portossistémico transjugular); bomba alfuzosina subcutânea; transplante.
Hemorragia Varicosa (Varizes Esofágicas/Gástricas)
- Profilaxia primária: Betabloqueador não seletivo (Propranolol/Nadolol/Carvedilol) titular até FC 55-60 bpm ou PA sistólica > 90 mmHg OU Ligadura endoscópica (EVL) se intolerância/contraindicação BB.
- Hemorragia aguda: Vasopressina/terlipressina (splanchnic vasoconstrição) + Antibiótico profilático (Ceftriaxona 1g IV 24h × 5-7 dias) + EVL urgente (≤ 12h). TIPS precoce (salvamento) se Child C < 14 pts ou Child B com sangramento ativo. Transplante se falha.
- Profilaxia secundária: BBNSE + EVL seriadas (cada 2-4 semanas até eradicação) + terapia etiológica.
Encefalopatia Hepática (EH)
- Precipitantes: Infeção, GI bleed, obstipação, desequilíbrio electrolítico, fármacos (sedativos, opioides, diuréticos excessivos), TIPSS.
- Tratamento: Lactulose 15-30 mL 12/12h VO (título 2-3 evacuações moles/dia) + Rifaximina 550 mg 12/12h VO (recorrência). Corrigir precipitante. L-ornitina L-aspartato (LOLA) IV/VO adjuvante.
Síndrome Hepatorrenal (SHR) / Lesão Renal Aguda (AKI)
- SHR-Tipo 1 (rápida): Terlipressina/ noradrenalina + albumina 20-40g/dia → TIPS / Transplante.
- SHR-Tipo 2 (lenta/associada ascite refratária): TIPS / Transplante.
- Evitar nefrotóxicos (AINEs, aminoglicosídeos, contraste).
Outras Complicações
- Síndrome hepatopulmonar (HPS): Hipoxemia por shunt intrapulmonar → Transplante (cura).
- Cardiopatia cirrótica: Disfunção diastólica/sistólica latente → avaliação pré-transplante.
- Osteoporose / fraturas: Vit D, cálcio, bifosfonatos/denosumab se indicado.
- Sarcopenia: Nutrição proteica (1,2-1,5 g/kg/dia), exercício resistência, suplementos (leucina, HMB, creatina).
Transplante Hepático
- Indicação: Descompensação refratária (Child C, MELD-Na ≥ 15), HCC dentro critérios Milan, SHR-T1, HPS, colangite recorrente (PSC), falência hepática aguda.
- Processo: Avaliação multidisciplinar (hepatologia, cirurgia, anestesia, cardiologia, pneumologia, nefrologia, psiquiatria, serviço social, nutrição, ética). Lista espera (MELD-Na). Doador vivo ou cadáver.
- Sobrevida 1 ano: ~90%; 5 anos: ~75-80%. Imunossupressão vitalícia (tacrolimus + micofenolato ± prednisolona).
Medidas Gerais e Estilo de Vida
- Abstinência alcoólica absoluta.
- Vacinação: HAV, HBV, Pneumocócica, Gripa anual, COVID, Herpes Zoster, Meningocócica (se asplénico).
- Evitar hepatotóxicos: Paracetamol > 2-3 g/dia crónico, AINEs (risco GI bleed, AKI), fitoterápicos não regulados.
- Nutrição: 30-35 kcal/kg/dia, proteína 1,2-1,5 g/kg/dia (não restringir proteína!), fracionada (4-6 refeições), lanche noturno (evita catabolismo noturno).
- Rastreio HCC: US + AFP 6/6 meses (cirróticos + HBV não cirróticos risco alto).
- Endoscopia de rastreio varizes: Diagnóstico + 1-3 anos se sem varizes / 1-2 anos se varizes pequenas sem BB / eradicação + BB se varizes grandes.
