Hipotensão Intraoperatória: Causas, Consequências e Manejo Baseado em Evidências

Definição

Hipotensão intraoperatória (IOH) é comumente definida como:

Categoria	Mecanismos
Hipovolemia	Perda de sangue (overt/oculta), jejum pré-operatório, diuréticos, vasodilatação → pooling venoso, terceiro espaçamento (abdômen, extremidades).
Vasodilatação	Anestésicos (voláteis, propofol), neuraxial (bloqueio simpático), sepse, anafilaxia, medicamentos (IECA/ARA suspensos? CCB, nitratos).
Depressão Cardíaca	Depressão miocárdica anestésica, isquemia, arritmia, cardiomiopatia, tamponada, embolia pulmonar.
Disrupção Autonômica	Neuraxial alto, endarterectomia carotídea, fossa posterior, neuropatia autonômica (DM).
Obstrução	Pneumotórax tensionado, tamponada cardíaca, embolia pulmonar maciça, compressão da veia cava inferior (laparoscopia, útero supino).

Lesão Miocárdica (MINS): PAM < 65 → elevação de troponina → mortalidade em 30 dias ↑ (ensaio VISION).
Lesão Renal Aguda (AKI): PAM < 65–70 → hipoperfusão renal → estágio KDIGO ↑ (POISE-2, meta-análises).
AVC / Disfunção Cognitiva: Autorregulação cerebral prejudicada em hipertensos; PAM < 70–80 → infartos de watershed, delírio, declínio cognitivo a longo prazo.
Isquemia Mesentérica: Hipoperfusão intestinal → translocação bacteriana, SIRS, vazamento de anastomose.
Desfechos Compostos: O produto dose-duração da IOH correlaciona com mortalidade em 30 dias, IAM, AKI, AVC (vários RCTs).

Confirme: Linha arterial (padrão-ouro); correlacione com NIBP.
Diagnostique a Causa: Avalie status de volume (ecocardiograma, PPV, CVP, lactato), ritmo, profundidade, sangramento, efeitos de drogas.
Resuscitação por Volume: Cristaloide balanceado (Plasma-Lyte, LR) 250–500 mL bolo; avalie responsividade dinâmica (PPV, SVV, PLR). Evite bolos cegos.
Vasopressores (Primeira Linha):
- Fenilefrina (puro α): 50–200 mcg bolo / 20–200 mcg/min infusão.
- Norepinefrina (α+β1): 0,01–0,5 mcg/kg/min — preferida se disfunção cardíaca/sepse.
- Efedrina (mista, indireta): 5–10 mg bolo — se bradicardia + hipotensão; taquifilaxia.
Inotrópicos (Se Debito Cardíaco Baixo): Dobutamina 2–20 mcg/kg/min; epinefrina baixa dose; milrinona (se betabloqueado).
Adjuntos: Vasopressina 0,01–0,04 U/min (choque vasodilatador); azul de metileno (refratário); esteroides (insuficiência adrenal relativa).
Reposicionamento: Trendelenburg reverso, elevação das pernas (se não contraindicado).
Controle Cirúrgico: Comunique-se com o cirurgião — hemostase, liberação de retração, desinsuflação laparoscópica.

Indução: Agentes de dose reduzida; co-indução (cetamina, lidocaína); evite hipotensão por apneia.

Monitoramento: Linha arterial para casos de alto risco/longos; CO contínuo (doppler esofágico, contorno de pulso, bioreatância).

Protocolizado: Terapia de fluidos dirigida por objetivo (GDT); algoritmos de vasopressor; norepinefrina pronta na indução.

Comunicação da equipe: "Tempo de hipotensão" — cirurgião, anestesista, enfermagem alinhados.

A IOH é comum, modificável e consequente. Tolerância zero para PAM não corrigida < 65 mmHg.