casa |  | Saúde e Doença >  | Condições e Tratamentos | Hipoglicemia

Hipotensão Pós-Operatória: Etiologia, Estratificação de Risco e Algoritmo de Manejo

Hipotensão pós-operatória (PAS <90 ou PAM <65 mmHg, ou queda >30% da linha de base) afeta 15–30% dos pacientes cirúrgicos. O reconhecimento oportuno e o tratamento direcionado à etiologia previnem lesão em órgãos finais.

Principais Categorias Etiológicas

1. Hipovolemia (Mais Comum)

• Hemorragia (overt/oculta): Sítio cirúrgico, retroperitoneal, torácica.
• Terceiro espaçamento: Vazamento capilar (resposta inflamatória, cirurgia abdominal/vascular de grande porte).
• Depleção pré-operatória: Preparo intestinal, jejum, diuréticos, ingestão inadequada.
• Perdas pós-operatórias: Drenos, sonda nasogástrica, poliúria, perdas insensíveis.

2. Cardiogênica / Depressão Cardíaca

• Infarto do miocárdio (silencioso, NSTEMI).
• Arritmias: FA com resposta ventricular rápida, bradirritmias, bloqueio cardíaco.
• Cardiomiopatia de Takotsubo, miocardite, exacerbação de cardiomiopatia preexistente.
• Depressão miocárdica anestésica (agentes voláteis/IV residuais).

3. Vasodilatatória / Distributiva

• Sepse (inicial, frequentemente sutil).
• Anafilaxia (antibióticos, produtos sanguíneos, látex, bloqueadores neuromusculares).
• Insuficiência adrenal (esteroides crônicos, adrenalectomia bilateral).
• Neurogênica: Simpatectomia raquiana/epidural alta; lesão da medula espinhal.
• Efeitos de medicamentos: Vasodilatadores, IECA/ARA II, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, propofol, opioides.

4. Obstrutiva

• Tamponamento cardíaco (pós-cirurgia cardíaca/torácica).
• Pneumotórax em tensão.
• Embolia pulmonar massiva.

Fatores de Risco

• Idade >65, ASA ≥3, cirurgia de emergência, grandes mudanças de fluidos, hipotensão pré-operatória, insuficiência cardíaca, doença hepática, uso crônico de betabloqueador/IECA.

Algoritmo de Manejo

1. Avaliar: Sinais vitais, estado mental, diurese, pele/membranas mucosas, JVP, exame pulmonar, incisão/drenos, traçado do ritmo.
2. Imediato: Bolus de 500 mL de cristalóide (RL/PL) em 10–15 min; reavaliar. Suspender vasodilatadores.
3. Diagnosticar: POCUS (colapsibilidade da IVC, contractilidade cardíaca, derrame pericárdico, deslizamento pulmonar, IVC). Exames: Hb, lactato, BMP, coagulação, troponina, ABG/VBG.
4. Terapia Direcionada:
   • Hipovolemia: Resuscitação hídrica contínua; produtos sanguíneos se Hb <7–8 ou sangramento ativo.
   • Cardiogênica: Inotrópicos (dobutamina, milrinona), tratar arritmia/isquemia.
   • Vasodilatatória: Noradrenalina como primeira linha; vasopressina como coadjuvante; hidrocortisona se refratária (insuficiência adrenal).
   • Obstrutiva: Pericardiocentese, descompressão com agulha, trombectomia/anticoagulação.
5. Monitorar: Linha arterial, CVP/ScvO₂ se acesso central, lactato seriado, diurese.

Prevenção

Terapia hídrica direcionada a metas (SVV/PPV), transfusão restritiva, otimização de medicamentos pré-operatórios (suspender IECA/ARA II/diuréticos), vias de recuperação aprimorada.