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Pressão Osmótica Plasmática Reduzida: Causas, Mecanismos e Efeitos Clínicos

A pressão osmótica plasmática (oncótica) é determinada principalmente pelas proteínas plasmáticas, especialmente a albumina. Uma diminuição leva a deslocamento de fluido do espaço intravascular para o intersticial → edema, redução do volume circulante efetivo e potencial hipoperfusão orgânica.

Principais Causas e Mecanismos

1. Hipoalbuminemia (Mais Comum)

• Síntese diminuída: Doença hepática grave (cirrose, hepatite), desnutrição/deficiência de proteína, má absorção.
• Perda aumentada: Síndrome nefrótica (dano glomerular → proteinúria), enteropatia perdedora de proteína (linfangiectasia intestinal, DII), queimaduras graves, feridas exudativas.
• Hemodiluição: Sobrehidratação (excesso de fluidos IV, SIADH, insuficiência cardíaca), gravidez.

2. Sobrehidratação / Hemodiluição

• Ingestão excessiva de água livre (polidipsia psicogênica, iatrogênica).
• Excreção prejudicada de água: SIADH, insuficiência renal, insuficiência cardíaca (perfusão renal reduzida).
• Resultado: Diluição de todos os solutos plasmáticos (proteínas, eletrólitos) → pressão osmótica reduzida.

3. Perda de Eletrólitos

• Sódio, potássio, cloreto contribuem para a pressão osmótica (embora menos que proteínas).
• Perdas: Suor profuso, diarreia, vômito, aspiração nasogástrica, diuréticos (de alça/tiazida), insuficiência adrenal.
• Hiponatremia é o mais clinicamente significativo.

4. Aumento da Permeabilidade Capilar

• Inflamação (sepse, SIRS), queimaduras, trauma, anafilaxia, pancreatite.
• Formação de lacunas endoteliais → proteínas plasmáticas vazam para o interstício → perda de proteína intravascular + aumento da pressão oncótica intersticial → extravasamento de fluido.

5. Infusão de Fluidos Hipotônicos/Pobres em Coloide

• Grandes volumes de D5W, NaCl 0,45% ou cristalóides sem albumina.
• Dilui diretamente proteínas e eletrólitos plasmáticos.

Consequências Clínicas

• Edema: Periférico (dependente), pulmonar (se severo), ascite, derrame pleural.
• Redução do Volume Circulante Efetivo: Desencadeia ativação compensatória do RAAS e ADH → retenção de sódio/água → piora o edema.
• Hipoperfusão Orgânica: Rim (IRA pré-renal), intestino (isquemia), cérebro (confusão).
• Distribuição de Medicamentos Alterada: Volume de distribuição alterado para medicamentos ligados a proteínas.

Abordagem Diagnóstica

1. Albumina sérica, proteína total, eletrólitos.
2. Rácio proteína/creatinina na urina (síndrome nefrótica).
3. Função sintética hepática (INR, bilirrubina, plaquetas).
4. Avaliação do status volêmico (JVP, turgor cutâneo, edema, hemodinâmica).
5. Pressão oncótica plasmática calculada (se disponível) ou estimativa: ~2,1 × albumina (g/dL) + 0,16 × globulina (g/dL) mmHg.

Princípios de Tratamento

• Tratar a causa subjacente (diuréticos para sobrecarga, albumina para hipoalbuminemia severa com edema, suspender fluidos ofensivos).
• Infusão de albumina indicada para: peritonite bacteriana espontânea, paracentese de grande volume, síndrome hepatorrenal, queimaduras severas — não para hipoalbuminemia assintomática.
• Restrição hídrica para SIADH/hiponatremia.
• Suporte nutricional para desnutrição.