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Tontura: Causas, Avaliação, Manejo e Sinais de Alerta

Tontura é um sintoma inespecífico que abrange vertigem (sensação de girar), pré-síncope (tontura/desmaio iminente), desequilíbrio (instabilidade) e tontura inespecífica. A caracterização precisa orienta a avaliação direcionada.

Classificação por Mecanismo

• Vertigem (Vestibular): Periférica (ouvido interno) vs. Central (tronco encefálico/cerebelo).
  • Periférica: VPPB (posicional, <1 minuto), neurite vestibular (aguda, dias), doença de Ménière (episódica, horas, com perda auditiva/zumbido/plenitude auricular), fístula perilinfática, enxaqueca vestibular.
  • Central: AVC de tronco/cerebelo, esclerose múltipla, tumor, enxaqueca vestibular.
• Pré-síncope (Cardiovascular/Autonômico): Hipotensão ortostática, síncope vasovagal, arritmia, doença cardíaca estrutural, efeitos de medicamentos, depleção de volume.
• Desequilíbrio: Ataxia sensorial (neuropatia, coluna dorsal), ataxia cerebelar, parkinsonismo, espondilose cervical, medo de cair.
• Tontura Subjetiva Crônica Inespecífica: Tontura postural-perceptual persistente (PPPD), relacionada à ansiedade, efeitos colaterais de medicamentos.

Características Históricas Chave

• Tempo: Episódico (segundos-minutos = VPPB; horas = Ménière/enxaqueca vestibular/AIT; dias = neurite) vs. constante.
• Gatilhos: Mudança de posição (VPPB, ortostática), movimento da cabeça (vestibular), estímulos visuais (PPPD, enxaqueca), esforço (cardíaco).
• Sintomas Associados: Perda auditiva/zumbido/plenitude auricular (Ménière, labirintite); sintomas neurológicos (diplopia, disartria, ataxia = central); sintomas autonômicos (palpitações, sudorese = pré-síncope); cefaleia/fotofobia (enxaqueca vestibular).
• Medicamentos: Antihipertensivos, sedativos, opioides, anticolinérgicos, aminoglicosídeos (ototóxicos).

Exame Físico Focado

• Sinais Vitais: Pressão arterial ortostática e frequência cardíaca (supino → de pé em 1 minuto, 3 minutos).
• Nistagmo: Periférico (horizontal-torsional, unidirecional, suprimido pela fixação) vs. Central (vertical, mudança de direção, não suprimido pela fixação).
• Teste de Impulso de Cabeça (HIT): Positivo (sacada de recuperação) = perda vestibular periférica. Normal = central (ou compensado).
• Dix-Hallpike / Rotação em Decúbito: Diagnostica VPPB do canal posterior/horizontal.
• Desvio de Skew: Desalinhamento vertical = central.
• Marcha/Romberg/Fukuda: Cerebelar vs. ataxia sensorial.
• Nervos Cranianos: Especialmente V, VII, VIII, IX, X.

Testes Diagnósticos (Seletivos)

• RM Encéfalo/IACs: Sinais de vertigem central, perda auditiva assimétrica, sintomas progressivos, fatores de risco de AVC.
• VNG/ENG: Quantifica função vestibular, documenta nistagmo.
• Audiometria: Ménière, neuroma do ouvido, perda auditiva neurosúbita súbita.
• Laboratorial: Hemograma, BMP, TSH, HbA1c, lipídios, VSR/PCR, B12, sífilis (se indicado).
• Cardíaco: ECG, Holter, ecocardiograma se arritmia ou doença estrutural suspeita.

Manejo por Etiologia

• VPPB: Reposicionamento de canalitos (Epley para canal posterior, Lempert para horizontal) — curativo em >80%. Sem medicação necessária.
• Neurite Vestibular: Supressores vestibulares (meclizina, benzodiazepínicos) apenas na fase aguda ≤3 dias; depois reabilitação vestibular (VRT) promove compensação.
• Doença de Ménière: Dieta pobre em sal (<2g/dia), diurético (HCTZ/triamtereno), betahistina (onde disponível), esteroides intratimpânicos/gentamicina para casos refratários.
• Enxaqueca Vestibular: Profilaxia de enxaqueca (topiramato, propranolol, venlafaxina), evitação de gatilhos, VRT.
• Hipotensão Ortostática: Hidratação, meias de compressão, midodrina, fludrocortisona, revisão de medicamentos.
• PPPD: ISRS/IRSN + VRT + TCC.

Sinais de Alerta — Avaliação Urgente/Sala de Emergência

• Cefaleia nova e severa, rigidez de nuca
• Déficits neurológicos focais (fraqueza, formigamento, disartria, diplopia, ataxia)
• Perda auditiva assimétrica, zumbido pulsátil
• Vertigem persistente com fatores de risco vascular (idade >60, hipertensão, diabetes, tabagismo, fibrilação atrial)
• HIT negativo (sem sacada de recuperação) com síndrome vestibular aguda — sugere AVC (exame HINTS)
• Síncope com lesão, relacionado a esforço ou sem pródromo

Autocuidado Geral

• Hidratação, refeições regulares, higiene do sono
• Mudanças de posição graduais
• Limite álcool, cafeína, nicotina
• Torne a casa à prova de quedas (barras de apoio, iluminação, remoção de bagunça)
• Exercícios de reabilitação vestibular se prescritos