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Doença do Enxerto versus Hospedeiro (GVHD): Causas, Sintomas e Manejo

Entendendo a Doença do Enxerto versus Hospedeiro

A Doença do Enxerto versus Hospedeiro (GVHD) é uma complicação potencialmente fatal do transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT) alogênico onde linfócitos T do doador atacam os tecidos do receptor. Ela continua sendo a principal barreira para o sucesso do transplante.

Fisiopatologia

Linfócitos T do doador reconhecem disparidades HLA/miHA do receptor → ativação, proliferação, tempestade de citocinas (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-6) → dano tecidual. Existem duas formas clínicas:

GVHD Aguda (aGVHD)

• Tipicamente <100 dias pós-transplante (mas "aguda tardia" >100 dias reconhecida)
• Tríade clássica: Pele (erupção maculopapular → bolhas/desquamação), GI (náusea, vômito, diarreia secretora, íleo, sangramento), Fígado (icterícia colestática, bilirrubina/ALP elevadas)
• Classificada 1–4 (MAGIC/Glucksberg); o grau geral orienta a terapia

GVHD Crônica (cGVHD)

• Tipicamente >100 dias; existe síndrome de sobreposição
• Fibrose tipo esclerodermia, síndrome sicca, bronquiolite obliterante, fasceíte, estenoses esofágicas, envolvimento ocular/genital
• Critérios de consenso NIH: características diagnósticas, distintivas e comuns; pontuação de órgãos

Fatores de Risco

• Disparidade HLA (especialmente haploidentico, não aparentado incompatível)
• Idade avançada do doador/receptor
• Doador feminino → receptor masculino (antígenos H-Y)
• Células-tronco do sangue periférico > medula óssea > sangue de cordão umbilical
• GVHD aguda prévia
• Condicionamento de intensidade reduzida (↑risco de cGVHD)

Estratégias de Prevenção

Compatibilidade HLA (8/8 ou 10/10 ideal)
• Manipulação do enxerto: depleção de linfócitos T (ex vivo ou in vivo com ciclofosfamida pós-transplante/PTCy)
• PTCy revolucionou o transplante haploidentico — agora padrão para muitas plataformas
• Profilaxia com inibidor de calcineurina (tacrolimo) + micofenolato/MTX
• Abatacepte, sirolimo, bortezomibe em ensaios clínicos

Tratamento

• aGVHD: Esteroides de alta dose (metilprednisolona 2 mg/kg/dia) de primeira linha. Refratário a esteroides: ruxolitinibe (aprovado pela FDA), ibrutinibe, ECP, globulina antitimocítica, infliximabe, vedolizumabe (GI), células estromais mesenquimais.
• cGVHD: Esteroides ± inibidor de calcineurina de primeira linha. Aprovado pela FDA: ibrutinibe, ruxolitinibe, belumosudil (inibidor ROCK2). ECP, imatinibe, IL-2 de baixa dose, fotoférese.
• Cuidados de suporte: Profilaxia de infecção (PJP, HSV, VZV, fúngica), nutrição, FT/TO, cuidados ocular/oral, reabilitação pulmonar.

Prognóstico e Sobrevivência

A GVHD grave aumenta a mortalidade não relacionada à recaída. A GVHD crônica afeta 30–70% dos sobreviventes a longo prazo, impulsionando o comprometimento da qualidade de vida. Clínicas multidisciplinares de sobrevivência são essenciais. Novos agentes (inibição JAK/ROCK) estão transformando os resultados.