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Como excluir Doença Arterial Coronariana (DAC): protocolos diagnósticos passo a passo

O que é DAC

Doença Arterial Coronariana (DAC) é estreitamento das artérias que irrigam o coração. Resultado de placa de aterosclerose (ateroma) na íntima arterial impedindo sangue oxigenado de chegar ao miocárdio. Se negligenciada → angina, infarto agudo do miocárdio (IAM).

Exames necessários

• Eletrocardiograma (ECG) de repouso e esforço
• Exames laboratoriais (lipidograma, glicemia, HbA1c, PCR-us, troponina se agudo)
• Imagem nuclear (cintilografia miocárdica de perfusão - SPECT/PET)
• Ecocardiograma (transtorácico, estresse)
• Imagem radiológica: AngioTC coronariana, Ressonância Magnética cardíaca
• Cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia) - padrão ouro anatômico

Protocolo diagnóstico passo a passo

1. Preparo do paciente

• Jejum conforme exame (8-12h para sangue, 4h para estresse/com contraste).
• Verificar medicações em uso (betabloqueadores, nitratos podem mascarar isquemia no teste de esforço - orientar suspensão temporária se seguro).
• Homens: raspar tórax para ECG de qualidade.
• Consentimento informado para procedimentos invasivos.

2. Monitorização ambulatorial (Holter) e correlação sintomas

Ritmo cardíaco 24-48h. Correlacione com sintomas: dor torácica típica de DAC irradia a pescoço/braço, aumenta com esforço/melhora com repouso, pode acompanhar sudorese, náusea, dispneia.

3. ECG de repouso

Atividade elétrica. Diagnostica isquemia, IAM iminente/prévio, arritmias. Achados sugestivos de DAC: supradesnivelamento ST (isquemia aguda), infra ST/depressão ST (isquemia/subendocárdica), onda Q patológica (infarto prévio), inversão onda T.

4. Teste de esforço (ergométrico) - primeira linha se ECG basal normal e paciente capaz

Esteira (protocolo Bruce modificado) ou bicicleta. Analisa resposta cardíaca ao estresse. Diagnóstico baseado em: desvio ST (horizontal/descendente >1mm), tempo de aparecimento, duração na recuperação. Capacidade funcional (METs) prognóstica. Ecocardiograma de estresse ou cintilografia se ECG basal alterado, BBB, digoxínico, marcapasso, ou baixa capacidade exercício.

5. AngioTC coronariana (cCTA) - emergência / intermediário risco

Paciente em PS com dor torácica atípica/incerta. Contraste iodado injetado em coronárias; fluxo registrado. Mostra áreas obstruídas (estenoses), placas não calcificadas (vulneráveis), anomalia de origem/curso. Escore de cálcio (Agatston) se sem contraste. Negativo preditivo alto (>95%) para excluir DAC obstrutiva significativa.

6. Cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT/PET)

Isquemia reversível (déficit perfusão no estresse, normal no repouso) = território em risco. Cicatriz fixa = infarto prévio. Quantificação de isquemia (% miocárdio) guia decisão de revascularização.

7. Cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia)

Padrão ouro anatômico. Indicado se: teste de esforço/cintilografia/angioTC positivos para isquemia significativa, síndrome coronariana aguda, planejamento de revascularização (PCI/CABG). Permite intervenção imediata (angioplastia/ stent).

Escores de risco clínico

• Escore de Framingham / SCORE / ASCVD: risco 10 anos.
• Escore de cálcio coronariano (CAC): 0 = risco muito baixo; >100 = alto; >300 = muito alto.
• Diabetes = equivalente de risco coronariano.

Fluxograma decisório simplificado

1. Sintomas + risco → ECG repouso.
2. ECG normal + capacidade exercício → Teste esforço.
3. ECG alterado / incapaz exercício → Cintilografia ou Eco estresse.
4. Dor torácica aguda PS → Troponina serial + ECG → Se negativa e risco intermediário → AngioTC.
5. Isquemia documentada significativa → Cateterismo ± PCI.