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Diretrizes Clínicas para Tratamento de Úlceras por Pressão (Lesões por Pressão): Descompressão, Desbridamento, Curativos e Cirurgia

Definição e Classificação (NPUAP/EPUAP 2019 / ANVISA)

Lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, usualmente sobre proeminência óssea, resultante de pressão intensa/prolongada ou pressão + cisalhamento. Classificação por estágio:

  • Estágio 1: Eritema não branqueável em pele íntegra.
  • Estágio 2: Perda de espessura parcial (epiderme/derme) — bolha intacta/rota ou ferida aberta rosa/vermelha.
  • Estágio 3: Perda de espessura total (tecido subcutâneo visível, sem fáscia/músculo/osso expostos).
  • Estágio 4: Perda de espessura total com tecido profundo exposto (fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem, osso).
  • Não Estadiável: Base ocultada por escara/necrose (necessita desbridamento para estadiar).
  • Lesão por Pressão de Tecido Profundo (DTPI): Área intacta/roxa-marmorizada/bolha sanguinolenta — dano tecido profundo.

Pilares do Tratamento (Baseados em Evidência - NPUAP, EPUAP, WOCN, Cochrane, Ministério da Saúde Brasil)

1. Descompressão / Alívio de Pressão — Intervenção #1

  • Mudança de decúbito frequente: Paciente acamado: **a cada 2 horas** (30° inclinação lateral, evitar apoio direto sobre trocânter). Cadeira de rodas: **a cada 15-30 min** (inclinação, elevação pernas, levantar).
  • Superfícies de apoio especializadas: Colchões de espuma de alta densidade (reativos), ar alternado (alternating pressure), ar fluido (low air loss), gel, água. Escolha baseada em risco (Braden ≤ 18), estágio lesão, conforto, microclima.
  • Posicionamento correto: Evitar apoio sobre proeminências ósseas (calcâneos, sacro, ísquios, cotovelos, occipital). Almofadas de posicionamento, "boots" para calcanhares (suspensão).
  • Mobilização precoce sempre que possível.

2. Desbridamento — Remoção de Tecido Desvitalizado

Indicado para Estágio 3, 4, Não Estadiável, DTPI (se instável/infectado). **Não desbridar escara estável, seca, aderida, sem sinais infecção no calcanhar** (proteção natural).

  • Cirúrgico (agudo/invasivo): Necrose extensa, infecção profunda, sepse. Rápido, requer anestesia, sangramento, dor. Especialista.
  • Enzimático (Colagenase / Clostridiopeptidase): Seletivo, indolor, ambulatorial. Aplicar na necrose/escara, cobrir com curativo úmido. Dias a semanas.
  • Autolítico: Curativos oclusivos/hidratantes (hidrogel, hidrocoloide, filme, alginato, mel medicinal) → enzimas endógenas liquefazem necrose. Lento, indolor, seletivo. Contraindicado se infecção ativa.
  • Mecânico (Hidroterapia / Whirlpool, gaze úmida-seca "wet-to-dry" — **desencorajado**: não seletivo, doloroso, danifica tecido viável, aumenta infecção).
  • Biológico (Larvas de Lucilia sericata - Larvaterapia): Desbridamento seletivo, antimicrobiano, estimula granulação. Indicado feridas crônicas, necrose extensa, falha outros métodos. Aceitação paciente variável.

3. Curativos / Cobertura da Ferida — Ambiente Úmido Controlado

Princípio: **Ferida úmida cicatriza 2-3x mais rápido que seca** (Winter 1962). Escolha baseada em: exsudato, profundidade, infecção, tecido de granulação, localização, custo, frequência troca.

Tipo CurativoIndicação PrincipalFrequência Troca
Filme transparente (PU)Estágio 1, 2 superficiais, baixo exsudato, fixação cateter3-7 dias
HidrocoloideEstágio 2, leve/moderado exsudato, autolítico3-7 dias
Hidrogel (amorfo, lâmina, impregnado)Necrose/escara (autolítico), ferida seca, queimadura1-3 dias
Alginato / Hidrofibra (CMC)Moderado/alto exsudato, cavidade, sangramento leve (Ca²⁺ hemostático)1-3 dias (saturado)
Espuma (Poliuretano)Moderado/alto exsudato, proteção proeminências, conforto3-7 dias
Curativo com Prata (Antimicrobiano)Infecção local / colonização crítica / biofilme suspeitoConforme base (3-7d)
Mel Medicinal (Manuka - UMF 10+)Desbridamento autolítico, antimicrobiano, anti-inflamatório, odor1-3 dias
Terapia por Pressão Negativa (TPN / VAC)Feridas complexas, grandes, cavitárias, fístulas, retalhos, enxertos48-72h (contínua)

Limpeza: SF 0,9% morno ou água potável + sabão neutro (ferida limpa). Antissépticos (PVP-I, Clorexidina, Prata, PHMB) **apenas se infecção confirmada / colonização crítica** (citotoxicidade para fibroblastos/queratinócitos). Técnica asséptica/limpa conforme profundidade.

4. Controle de Infecção

  • Colonização / Contaminação: Bactérias na superfície, sem resposta inflamatória tecidual. Tratamento tópico (prata, mel, PHMB, iodo) + limpeza.
  • Infecção Local (Ferida): Eritema > 2 cm, calor, edema, dor ↑, exsudato purulento, odor, friabilidade, granulação pálida/edemaciada, estase cicatrização. Tópico sistêmico (7-14 dias) + tópico.
  • Infecção Disseminada / Sistêmica (Celulite, Osteomielite, Sepse): Sinais sistêmicos (febre, leucocitose, taquicardia, hipotensão). Antibiótico sistêmico IV (cultura dirigido), investigação imagem (Rx, RM, cintilografia), desbridamento cirúrgico urgente se abscesso/necrose/osteomielite.

5. Nutrição e Hidratação

  • Proteína: **1,25-1,5 g/kg/dia** (até 2,0 g/kg/dia se estresse metabólico alto).
  • Calorias: 30-35 kcal/kg/dia.
  • Arginina, Glutamina, Zinco, Vit A, C, E, Cobre — imunonutrição (fórmulas orais/enterais especializadas).
  • Hidratação: 30-35 mL/kg/dia (ajustar IC/IRC).
  • Suplementação oral/enteral/parenteral se ingestão oral insuficiente.

6. Cirurgia Reconstrutiva / Fechamento Definitivo

  • Indicada: Estágio 3/4 grande, falha tratamento conservador, necessidade cobertura durável (sacro, ísquio, trocânter).
  • Técnicas: Retalhos miocutâneos/fasciocutâneos (glúteo máximo, vasto lateral, retalho de rotação, avanço), enxerto pele (se leito vascularizado bom).
  • Pré-requisitos: Nutrição otimizada (albumina > 3,0-3,5 g/dL, linfócitos > 1500), hemoglobina > 10 g/dL, glicemia controlada, infecção controlada, pressão arterial adequada, cessação tabagismo > 4 sem.
  • Pós-op: Descompressão rigorosa do retalho (leito especial, posicionamento), monitoramento viabilidade (Doppler, clínica), reabilitação tardia.

Prevenção (Tão Importante Quanto Tratamento)

  • Avaliação risco (Escala Braden / Norton / Waterlow) na admissão + reavaliação diária/mudança condição.
  • Plano de prevenção individualizado (pele, superfícies, mobilidade, nutrição, umidade/incontinência).
  • Inspeção pele diária (banho, troca fralda, posicionamento).
  • Hidratação pele (loções sem perfume/álcool).
  • Manejo incontinência (limpeza imediata, barreiras cutâneas, fraldas superabsorventes, horário miccional).
  • Educação paciente/família/cuidadores.

Documentação e Qualidade

Registro fotográfico padronizado (régua, data, paciente, anatomia), descrição anatômica precisa (localização, estágio, dimensões LxPxP - relógio, profundidade, tecido base %, bordas, pele perilesional, exsudato, odor, dor). Reavaliação semanal (mínimo). Indicadores qualidade: incidência, prevalência, tempo cicatrização, % estadiadas corretamente.

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