casa |  | Saúde e Doença >  | Condições e Tratamentos | Diabetes

Medicamentos para Diabetes Tipo 2: Mecanismos, Classes e Guia de Seleção

Ferramenta Farmacológica para DT2: Combinando o Medicamento ao Paciente

Nove classes principais de medicamentos visam defeitos fisiopatológicos distintos. A seleção segue o algoritmo ADA/EASD 2024: priorizar proteção cardio-renal, risco de hipoglicemia, efeito no peso, custo e preferência do paciente.

Classificação Baseada no Mecanismo

Classe	Agentes-chave	Mecanismo Principal	Peso	Risco de Hipoglicemia	Benefício Cardio-Renal
Biguanida	Metformina	↓ Gliconeogênese hepática; ↑ sensibilidade à insulina (AMPK)	Neutro/↓	Nenhum	CV neutro (legado UKPDS)
Sulfonilureias	Glipizida, glimepirida, gliburida	↓ Secreção de insulina (fechamento de KATP)	↑ 2–4 kg	Moderado	Neutro
Meglitinidas	Repaglinida, nateglinida	Secreção de insulina rápida e de curta duração	↑	Baixo (curta ação)	Neutro
Glitazonas	Pioglitazona, rosiglitazona	Agonista PPAR-γ → ↑ sensibilidade à insulina (adiposo)	↑ 3–5 kg	Baixo	Pioglitazona: ↓ AVC, ↑ IC
Inibidores de DPP-4	Sitagliptina, linagliptina, saxagliptina, alogliptina	↑ GLP-1/GIP (inibem degradação)	Neutro	Nenhum	Neutro (saxagliptina/alogliptina: ↑ hospitalização por IC)
Inibidores de SGLT2	Empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina	↓ Reabsorção renal de glicose → glicosúria	↓ 2–3 kg	Nenhum (mono)	Forte: ↓ MACE, hospitalização por IC, progressão de DRC
Agonistas de GLP-1	Semaglutida, liraglutida, dulaglutida, tirzepatida (GIP/GLP-1)	↑ Insulina, ↓ glucagon, ↓ esvaziamento gástrico, ↑ saciedade	↓↓ 5–15%	Nenhum (mono)	Forte: ↓ MACE, DRC (algumas)
Inibidores da alfa-glicosidase	Acarbose, miglitol	Atrasa absorção de carboidratos (intestino)	Neutro/↓	Nenhum	Neutro
Seqüestrador de ácidos biliares	Colesevelam	↑ GLP-1, ↓ glicose hepática	Neutro	Nenhum	LDL ↓; CV neutro
Agonista da dopamina-2	Bromocriptina QR	Reset circadiano central	Neutro	Nenhum	Neutro

Algoritmo de Seleção (Simplificado)

1. ASCVD / alto risco CV / DRC / IC: Iniciar inibidor de SGLT2 ou agonista de GLP-1 com benefício comprovado (mesmo que HbA1c próximo da meta).
2. Necessita perda de peso: Agonista de GLP-1 > inibidor de SGLT2 > metformina.
3. Evitar hipoglicemia é crítico: Evitar sulfonilureia/meglitinida/insulina; preferir inibidor de SGLT2, agonista de GLP-1, inibidor de DPP-4, metformina, glitazona.
4. Barreiras de custo/acesso: Metformina → sulfonilureia (glipizida) → insulina basal (NPH/glargina biossimilar).
5. Insuficiência renal: Ajustar dose conforme TFG. Linagliptina (sem ajuste), inibidores de SGLT2 aprovados até TFG 20 (dapagliflozina/empagliflozina).
6. Aversão a injeções: Agentes orais primeiro; semaglutida oral (Rybelsus) agora disponível.

Princípios de Combinação

• Mecanismos complementares (ex.: metformina + inibidor de SGLT2 + agonista de GLP-1 = "tripla terapia" com eficácia aditiva, baixo risco de hipoglicemia, perda de peso, proteção orgânica).
• Evitar sulfonilureia + insulina (alto risco de hipoglicemia) a menos que necessário.
• Desintensificar se HbA1c <6,5% com risco de hipoglicemia (idosos, DRC).

Emergente: Tirzepatida (Agonista Duplo de GIP/GLP-1)

Ensaios SURPASS/SURMOUNT: HbA1c ↓ 2,0–2,3%, peso ↓ 15–22%. Aprovada para DT2 (2022) e obesidade (2023). Redefine o teto de eficácia.

Pérola de prescrição: Comece baixo, vá devagar, oriente sobre efeitos colaterais gastrointestinais (agonistas de GLP-1), infecções fúngicas genitais (inibidores de SGLT2), risco de cetoacidose euglicêmica (inibidores de SGLT2 — educar sobre dias de doença, dieta baixa em carboidratos, álcool).