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Lipoproteína(a) [Lp(a)]: O Fator de Risco Cardiovascular Genético Que Você Deve Conhecer

Lipoproteína(a), ou Lp(a), é uma partícula semelhante ao LDL com uma reviravolta única: ela carrega uma proteína adicional, apolipoproteína(a) [apo(a)], ligada covalentemente à apoB-100. Essa estrutura torna a Lp(a) tanto aterogênica quanto protrombótica. Diferentemente do LDL, os níveis de Lp(a) são 70-90% geneticamente determinados pelo gene LPA e são amplamente não afetados por dieta, exercício ou estatinas.

Por Que a Lp(a) Importa

• Fator de risco independente: Lp(a) elevada (>50 mg/dL ou >125 nmol/L) aumenta o risco de doença arterial coronariana, infarto do miocárdio, AVC isquêmico, estenose aórtica e insuficiência cardíaca — mesmo com LDL normal.
• Prevalência: ~20-25% da população global tem Lp(a) elevada; maior em populações negras e sul-asiáticas.
• Mecanismos:
  • Apo(a) imita plasmina, inibindo a fibrinólise → protrombótico.
  • Transporta fosfolipídios oxidados → inflamação endotelial, formação de células de espuma.
  • Promove calcificação da válvula aórtica → estenose aórtica calcificada.

Teste e Interpretação

• Exame de sangue simples (em jejum não necessário). Reportado em mg/dL (massa) ou nmol/L (molar; preferido para precisão).
• Desejável: <30 mg/dL (<75 nmol/L).
• Alto risco: >50 mg/dL (>125 nmol/L); muito alto: >180 mg/dL (>300 nmol/L).
• Considere teste se: ASCVD prematuro (<55 homens, <65 mulheres), histórico familiar de ASCVD prematuro, hipercolesterolemia familiar, estenose aórtica ou eventos recorrentes apesar de LDL controlado.

Manejo: O Que Funciona Agora

• Redução agressiva de LDL: Estatina de alta intensidade + ezetimiba ± inibidor de PCSK9. Inibidores de PCSK9 reduzem Lp(a) em 20-30%.
• Controle de todos os outros fatores de risco: PA, glicose, peso, tabagismo.
• Aspirina: Considere dose baixa para prevenção primária se Lp(a) muito alta >180 mg/dL (individualizado).
• Aférese de lipoproteína: Para ASCVD progressivo com Lp(a) muito alta apesar de terapia máxima (centros selecionados).

Terapias Emergentes

• Pelacarsen (oligonucleotídeo antissenso): Ensaios de fase 3 (Lp(a)HORIZON, HPS4-TIMI 65) testando desfechos cardiovasculares. Reduz Lp(a) em ~80%.
• Olpasiran, zerlasiran (siRNA): Também em desenvolvimento de estágio avançado.

Triagem Familiar

Parentes de primeiro grau têm 50% de chance de herdar Lp(a) elevada. Triagem em cascata permite modificação de risco precoce.

Lp(a) é o fator de risco cardiovascular hereditário mais comum. Conhecer seu nível capacita prevenção proativa e intensificada — hoje e à medida que terapias direcionadas chegam.