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Tratamentos para Dor Neuropática: Escada Analgésica, Neuromodulação e Abordagem Multimodal

Dor Neuropática: Conceito

Dor causada por lesão/doença do sistema nervoso somatossensorial (periférico ou central). Mecanismos: sensibilização periférica/central, geração ectópica de impulsos, perda de inibição descendente, reorganização cortical. Crônica, muitas vezes refratária a analgésicos comuns.

Escada Terapêutica Adaptada (Neuropathic Pain Special Interest Group - IASP / Guidelines NICE, EFNS, AAN)

1ª Linha (Monoterapia ou Combinação Inicial)

• Gabapentina: Início 300mg noite → titulação 1800-3600mg/dia (dividido). Ajuste renal.
• Pregabalina: Início 75mg 12/12h → 300-600mg/dia. Farmacocinética linear, início ação mais rápido.
• Duloxetina (SNRI): 30mg → 60mg/dia. Aprovada neuropatia diabética, fibromialgia, dor crônica musculoesquelética.
• Amitriptilina / Nortriptilina (Tricíclicos): 10-25mg noite → 50-100mg. Eficazes, mas efeitos anticolinérgicos, cardiotóxicos (QT), sedação — cautela idosos/cardiopatas.
• Escolha baseada em: Comorbidades, idade, custo, perfil efeitos colaterais, interações.

2ª Linha (Adicionar / Trocar se Falha/Intolerância 1ª Linha)

• Combinação: Gabapentinoide + SNRI/Tricíclico (sinergia mecanismos).
• Tramadol (opioide fraco + SNRI) — risco dependência, convulsão (limiar), serotonina (se + ISRS/SNRI).
• Topiramato, Lacosamida, Carbamazepina/Oxcarbazepina (específicas: nevralgia trigêmea).
• Lidocaína 5% plasto tópico (neuralgia pós-herpética, dor focal).
• Capsaicina 8% patch (Qutenza®) — aplicação hospitalar trimestral, desfuncionalização nociceptores TRPV1.

3ª Linha (Refratária / Especializada)

• Opioides fortes (Oxicodona, Morfina, Tapentadol — duplo mecanismo μ + NRI). Último recurso, contrato de dor, monitoramento rigoroso (PDMP), risco OUD/OD.
• Infusão IV Ketamina (NMDA antagonista) — centro especializado, monitoramento contínuo.
• Neuromodulação Invasiva:
  • Estimulação da Medula Espinhal (EME) — dor neuropática membro inferior/tronco (FBSS, CRPS, neuropatia diabética). Trial obrigatório (≥50% alívio).
  • Estimulação de Gânglio da Raiz Dorsal (DRG-S) — dor focal (virilha, pé, joelho, pós-herpética).
  • Estimulação Cerebral Profunda (DBS) / Estimulação Cortical Motora (MCS) — dor central (pós-AVC, lesão medular, fantasma) — centros de excelência.
  • Bomba Infusão Intratecal (Morfina/Baclofeno/Ziconotide) — dor difusa refratária / espasticidade severa.

Abordagem Multimodal Obrigatória

• Fisioterapia (exercício graduado, dessensibilização, TENS).
• Psicologia da dor (TCC, ACT, mindfulness, biofeedback) — catastrofização, medo-movimento, depressão.
• Tratamento da causa base (controle glicêmico, imunomodulação, descompressão cirúrgica, reposição nutricional).
• Educação do paciente: neurobiologia da dor, expectativas realistas, autogestão.

Clínica de dor multidisciplinar = padrão-ouro para dor neuropática crônica complexa.