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Causas da Polimialgia Reumática (PMR): Genética, Envelhecimento, Infecção Viral, Câncer e Nova Visão como Artrite

O que é Polimialgia Reumática (PMR)?

Doença inflamatória idiopática de indivíduos >50 anos (pico 70–80). Dor e rigidez matinal severa (>45 min) em cintura escapular (ombros), cintura pélvica (quadris), pescoço. Elevação marcadores inflamatórios (VHS >40, PCR >10). Resposta dramática a baixas doses corticoide (prednisona 12,5–25 mg/dia). Exclusão de mimetizadores essencial.

Etiopatogenia: Hipóteses Atuais

1. Genética + Ambiente (Disfunção Imune)

• Associação HLA-DRB1*04 (mesmo alelo de artrite reumatoide).
• Polimorfismos em genes de citocinas (IL-6, TNF-α, IL-1).
• Gatilho ambiental (infecção, estresse, trauma) em predisposto → ativação imune inata/adaptativa → inflamação sinovial/burseal.

2. Envelhecimento Imunológico (Imunossenescência)

• Alterações na imunidade inata (macrófagos, neutrófilos) e adaptativa (linfócitos T reg ↓, Th17 ↑).
• Inflamação crônica de baixo grau ("inflammaging") cria terreno para autoimunidade tardia.

3. Infecção Viral como Gatilho

• Vírus respiratórios (parvovírus B19, vírus sincicial, influenza), hepatite B/C, EBV, CMV.
• Mimetismo molecular / ativação policlonal / persistência viral em tecido sinovial/bursal.
• Estudos sorológicos inconsistentes; não há agente único comprovado.

4. Nova Concepção: PMR como Forma de Artrite (ACR/EULAR)

• Evidência de imagem (US, RM): sinovite glenoumeral/acromioclavicular, bursite subacromial/subdeltóidea, trocantérica, isquio-glútea.
• PMR = artrite/burseite de grandes articulações + bursas periarticulares, com fenótipo clínico proximal.
• Sobreposição com artrite reumatoide soronegativa de início tardio (LORA) e espondiloartrite axial.

5. Associação com Neoplasia (Paraneoplásica)

• Raro (<5%), mas descrito: tumores sólidos (pulmão, mama, colorretal, próstata, ovário) + hematológicos (linfoma, mieloma).
• Mecanismo: resposta imune cruzada (antígenos tumorais ↔ tecido sinovial).
• Rastreamento oncológico direcionado se: idade >70, perda peso inexplicada, resposta atípica a corticoide, sinais de alarme.

Diagnóstico Diferencial Principal

Tratamento Padrão

• Prednisona 12,5–25 mg/dia → redução gradual (10% a cada 2–4 sem) até dose mínima eficaz (geralmente 5–7,5 mg) → manutenção 1–2 anos.
• Metotrexato poupador de corticoide se recaídas / dose cumulativa alta / comorbidades.
• Tozilizumabe (anti-IL6R) aprovado EUA/Europa para PMR refratária/recidivante.
• Proteção óssea (Ca/Vit D + bifosfonato/denosumabe se risco fratura).

Condição	Diferenciais Chave
Artrite reumatoide soronegativa tardia	Sinovite mãos/pés, erosões, FR/ACPA -
Espondiloartrite axial	Dor lombar inflamatória, HLA-B27+, sacroileíte RX/RM
Miopatias inflamatórias	Fraqueza proximal real (não dor), CK ↑, EMG miopático
Fibromialgia	Dor difusa + pontos sensíveis, VHS/PCR normais, não responde corticoide
Infecções (endocardite, TB, HIV)	Febre, achados sistêmicos, culturas/serologias
Neoplasia	Perda peso, adenomegalias, imagem