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Tratamento de Hiperamonemia (Amônia Elevada no Sangue): Lactulose, Antibióticos, Restrição Protéica e Medidas de Suporte

Hiperamonemia (amônia plasmática >50-80 µmol/L adulto, >100 µmol/L neonato) resulta de falha hepática na conversão de amônia → ureia (ciclo da ureia) ou produção excessiva/absorção intestinal. Emergência neurológica: encefalopatia hepática (EH).

Causas Principais

• Doença hepática aguda (hepatite viral aguda, tóxica, isquêmica, Wilson)
• Cirrose descompensada (shunt portossistêmico + massa hepática funcional ↓)
• Síndrome de Reye (crianças, aspirina + infecção viral)
• Insuficiência cardíaca congestiva grave (hipoperfusão hepática)
• Insuficiência renal urêmica (rim produz amônia para excreção ácida)
• Defeitos ciclo da ureia (genéticos: OTC, CPS1, ASS1, ASL, ARG1 — neonatos/lactentes)
• Hiperalimentação proteica, hemorragia digestiva alta (proteína luminal → amônia)

Tratamento: Abordagem Multimodal

1. Lactulose (Laxante Osmótico Não Absorvido) — 1ª Linha

• Mecanismo: Acidifica cólon (lactobacilos fermentam → ácidos graxos curtos) → NH₃ (base) → NH₄⁺ (íon, não absorvido) → excreção fecal. Reduz produção bacteriana amônia. Aumenta trânsito → menor tempo contato
• Dose: 15-30 mL VO 3-4x/dia (titular para 2-3 evacuações moles/dia). Enema se obnubilação/coma (300 mL em 700 mL soro/água, reter 30-60 min)
• Efeitos: Distensão, flatulência, cólicas, diarreia, desidratação, hipocalemia

2. Antibióticos Intestinais Não Absorvíveis — 2ª Linha / Adjuvante

• Rifaximina 550 mg VO 12/12h: Pouco absorvido, amplo espectro anaeróbios/aeróbios, baixa resistência, poucos efeitos colaterais. Preferido se falha/intolerância lactulose. Custo elevado
• Neomicina oral: Alternativa barata. Risco ototoxicidade, nefrotoxicidade (absorção sistêmica se mucosa lesionada), resistência bacteriana. Evitar uso prolongado
• Metronidazol: Anaeróbios. Neuropatia periférica uso prolongado
• Vancomicina oral: Reserve (C. difficile, resistência)

3. Restrição Protéica Controlada

• NÃO restrição severa (risco desnutrição, sarcopenia, piora prognóstico cirrose)
• Proteína 1,0-1,2 g/kg/dia (peso ideal). Preferir proteína vegetal/laticínios/ovo vs. carne vermelha (maior carga amônia)
• Suplementação BCAA (aminoácidos ramificados) pode melhorar estado nutricional/encefalopatia
• Evitar jejum prolongado (catabolismo → amônia ↑)

4. Outras Medidas

• Suspender fármacos metabolizados pelo fígado / sedativos / opioides (precipitam EH)
• Evitar fármacos com amônio (ex: cloreto amônio)
• Corrigir hipocalemia, alcalose metabólica (ambas ↑ difusão NH₃ → SNC)
• Tratar sangramento digestivo (fonte proteica luminal massiva)
• Tratar infecção precipitante (SBP, pneumonia, ITU)

5. Terapias Avançadas / Resgate

• L-ornitina L-aspartato (LOLA) IV/VO: Ativa ciclo ureia/glutamina sintetase
• Glicerol fenilbutirato / benzoato sódio / fenilacetato (scavengers nitrogênio) — defeitos ciclo ureia, falha hepática aguda
• Diálise (CVVHDF / hemodiálise): Remoção direta amônia. Indicação: >200-300 µmol/L refratária, coma grau III-IV
• Transplante hepático: Curativo para cirrose/doença hepática aguda

Monitoramento

• Amônia sérica seriada (tubo gelo, processamento imediato — instável in vitro)
• Escala West Haven / Glasgow para encefalopatia hepática
• Eletrolitos, glicose, função renal/hepática, coagulação