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Causas de TTPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) Prolongado: Diagnóstico Diferencial

TTPa avalia a via intrínseca e comum da coagulação (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, fibrinogênio). Valor de referência: 25-35 segundos (varia por reagente/laboratório). Prolongamento indica defeito na geração de trombina.

Causas de TTPa Prolongado

1. Deficiência de Fatores de Coagulação

• Hemofilia A (FVIII ↓) / Hemofilia B (FIX ↓): Hereditárias (X recessivo). Gravidade conforme nível residual (<1% grave, 1-5% moderada, >5% leve)
• Deficiência de FXI, FXII, FX, FV, FII, Fibrinogênio: Raras, autossômicas
• Deficiência de vitamina K: Fatores II, VII, IX, X dependentes. Causas: má absorção (colestase, DII, bariátrica), antibióticos de amplo espectro (flora intestinal), nutrição parenteral sem vit K, recém-nascido (profilaxia padrão)
• Doença hepática avançada: Síntese reduzida de todos fatores (exceto FVIII — produzido endotélio)

2. Inibidores (Anticorpos)

• Anticoagulante lúpico (LA): Anticorpo antifosfolípide → prolonga TTPa in vitro (paradoxal: trombofilia in vivo). Confirmação: teste de diluição (mistura), DRVVT, anticorpos anticardiolipina/β2-glicoproteína I
• Inibidor específico de fator (ex: anti-FVIII): Adquirido (idosos, pós-parto, autoimune, linfoproliferativas). TTPa não corrige em mistura 1:1 com plasma normal
• Heparina (não fracionada / BPMM): Terapêutica ou contaminante (cateter). Correção com heparinase ou protamina

3. Outras Causas

• Doença de von Willebrand (VWF ↓ → FVIII ↓ secundário) — TTPa prolongado se FVIII <30%
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD): consumo fatores + fibrinólise → TTPa/TP prolongados, plaquetas ↓, fibrina ↑, D-dímero ↑↑
• Hipofibrinogenemia / Disfibrinogenemia
• Gammapatia monoclonal (interferência in vitro)

Abordagem Diagnóstica (Teste de Mistura / Mixing Study)

1. Mistura 1:1 plasma paciente + plasma normal pool → incubar 37°C → repetir TTPa
2. Corrige (normaliza): Deficiência de fator (exceto inibidor fraco tempo-dependente)
3. Não corrige: Inibidor forte (anticoagulante lúpico, inibidor específico, heparina)
4. Corrige imediato, mas prolonga após incubação 1-2h: Inibidor tempo-dependente (ex: anti-FVIII adquirido)

TTPa Normal

25-35 segundos. Não exclui deficiência leve de fator (ex: hemofilia leve >5%), nem trombofilia (ex: FV Leiden, protrombina G20210A, antitrombina, proteína C/S — requerem testes específicos).