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Opções de Tratamento do Câncer de Próstata por Estágio: Guia Completo

O manejo do câncer de próstata é altamente individualizado com base em estágio, grau (Gleason/Grupo de Grau), PSA, idade/comorbidades do paciente, preferências e expectativa de vida.

Estratificação de Risco (Doença Localizada)

• Risco muito baixo / Baixo: Grupo de Grau 1 (Gleason 3+3), PSA < 10, cT1c–T2a. → Vigilância Ativa (VA) preferida.
• Risco intermediário (Favorável/Desfavorável): Grupo de Grau 2–3, PSA 10–20, cT2b–T2c. → VA (favorável) ou tratamento definitivo.
• Risco alto / Muito alto: Grupo de Grau 4–5, PSA > 20, cT3a. → Tratamento definitivo +/− TAP.

Localizado (cT1–T2, N0, M0) – Intento Curativo

• Vigilância Ativa: PSA serial, TORE, RM, biópsia repetida. Evita supertratamento. 50–70% permanecem sem tratamento em 10–15 anos.
• Prostatectomia Radical (PR): Aberta, laparoscópica, robótica (RARP). Remove próstata + vesículas seminais ± linfonodos. Melhores dados de controle oncológico a longo prazo. Riscos: incontinência (5–20% a longo prazo), disfunção erétil (preservação dos nervos ajuda).
• Radioterapia (RT):
  • Radioterapia Externa (EBRT): IMRT/VMAT, SBRT (5 frações), terapia de prótons. 7–9 semanas (convencional) ou 5 fx (SBRT).
  • Braquiterapia (LDR/HDR): Sementes radioativas/cateteres temporários. Excelente para baixo-intermediário.
• Terapia Focal (Emergente): HIFU, crioterapia, eletroporação irreversível, PDT, laser. Alvo apenas a lesão índice. Preserva função. Não é padrão de cuidado – pacientes selecionados, dados de registro.

Avançado Localmente (cT3–T4, N0, M0)

• RT + TAP (18–36 meses) = padrão.
• PR + RT adjuvante/salvadora ± TAP (selecionado).
• Ensaios multimodais (ex., STAMPEDE, PEACE-1) mostram benefício de sobrevida para TAP precoce + docetaxel/abiraterona em alto risco.

Metastático (M1) – Terapia Sistêmica

• TAP (agonista/antagonista do GnRH) – Estrutura. Castração médica (T < 50 ng/dL).
• Inibidores da via androgênica: Abiraterona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida (↑ sobrevida em mHSPC).
• Quimioterapia: Docetaxel (mHSPC, mCRPC). Cabazitaxel (pós-docetaxel).
• Radiofármacos: ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (ensaios VISION, mCRPC), ²²³Ra (metástases ósseas).
• Inibidores PARP: Olaparibe, rucaparibe (mutações HRR, mCRPC).
• Imunoterapia: Sipuleucel-T (mCRPC, assintomático/minimamente sintomático). Pembrolizumabe (MSI-H/dMMR).

Tomada de Decisão Compartilhada

Use auxiliares de decisão (ex., NCCN, PCRI). Discuta probabilidade de cura, resultados funcionais (urinário, sexual, intestinal), cronograma, custo, valores. Conselho tumoral multidisciplinar para casos complexos.