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Litíase Pancreática: Cálculos no Duto Pancreático – Causas, Diagnóstico e Tratamento

Litíase pancreática (cálculos do duto pancreático) refere-se a cálculos dentro do sistema ductal pancreático. Eles são um marco da pancreatite crônica, mas podem ocorrer em outros contextos.

Composição

Principalmente carbonato de cálcio e fosfato de cálcio, frequentemente precipitados em torno de plugues proteicos e glicoproteínas no suco pancreático alcalino. Diferente dos cálculos biliares, o colesterol não é um componente principal.

Etiologia

• Pancreatite Crônica (PC): Causa mais comum. Estenoses ductais, estase, secreção alterada (↓ citrato, ↓ litostatina), inflamação → formação de cálculos.
• Genética: Mutações em PRSS1 (tripsinogênio catiônico), SPINK1 (inibidor de tripsina), CFTR (fibrose cística).
• Metabólica: Hipercalcemia, hiperparatireoidismo.
• Anatômica: Divisão pancreática (fusão ductal incompleta → estenose relativa), estenoses ductais (pós-traumáticas, pós-cirúrgicas).
• Idiopática.

Apresentação Clínica

• Dor epigástrica recorrente, irradiando para as costas, piorando após as refeições.
• Náusea, vômito, perda de peso, esteatorreia (insuficiência exócrina).
• Diabetes mellitus (insuficiência endócrina).
• Icterícia obstrutiva (se o CCP distal for comprimido por cálculos/fibrose da cabeça do pâncreas).

Modalidades Diagnósticas

Modalidade	Papel	Pontos Fortes
CT de Abdomen (Sem Contraste)	Primeira linha	Alta sensibilidade para calcificações no duto/cabeça; avalia atrofia, pseudocistos.
MRCP	Anatomia ductal	Não invasivo; excelente detalhe ductal, estenoses, cálculos (sinal de vazio); sem radiação.
EUS	Alta resolução	Detecta cálculos pequenos perdidos por CT/MRCP; avalia parênquima, invasão vascular.
CPRE	Diagnóstico + Terapêutico	Visualização direta; extração de cálculos, esfinterotomia, litotripsia, stent. Padrão-ouro para intervenção.

Estratégia de Tratamento (Abordagem Step-Up)

1. Manejo Médico: Controle da dor (escada da OMS), Terapia de Reposição Enzimática Pancreática (PERT) para esteatorreia, manejo do diabetes, cessação absoluta de álcool.
2. Endoscópico (Primeira Intervenção): CPRE com esfinterotomia, extração mecânica (cestas, balões), Litotripsia por Ondas de Choque Extracorpórea (ESWL) para cálculos grandes/impactados, stent para estenoses.
3. Cirúrgico (Dor Refratária / Complicações):
   • Pancreatojejunostomia (Puestow / Partington-Rochelle): Drenagem ductal longitudinal para ducto dilatado (>7mm).
   • Ressecção da Cabeça Pancreática Preservando o Duodeno (Beger/Frey): Para massa inflamatória da cabeça + cálculos ductais.
   • Pancreatectomia Distal: Para doença do corpo/cauda.

Manejo multidisciplinar (Gastroenterologia, Cirurgia Pancreática, Dor, Nutrição, Endocrinologia) otimiza resultados nesta condição complexa e crônica.