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Tratamento de Tumor Neuroendócrino Pancreático (pNET): Cirurgia, Terapia Médica e PRRT

Visão Geral do Tratamento

Tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNETs, antigos carcinomas de células dos ilhotas) são heterogêneos. O tratamento é individualizado por: grau do tumor (Ki-67/taxa mitótica), estágio, funcionalidade (secreção hormonal), status de receptores de somatostatina e fatores do paciente.

Manejo Cirúrgico

Intenção Curativa (Doença Localizada)

• Enucleação: Tumores pequenos (<2 cm), não funcionais, superficiais; preserva o parênquima. Robótico/laparoscópico preferido.
• Pancreatectomia Distal (± Esplenectomia): Tumores de corpo/cauda. Preservação do baço quando possível (função imunológica).
• Pancreatoduodenectomia (Whipple): Tumores de cabeça/uncinato. Alta morbidade (30–40%); mortalidade <2% em centros de alto volume.
• Pancreatectomia Central: Tumores de pescoço; preserva cabeça e cauda; maior risco de fístula.
• Linfoadenectomia: Padrão com ressecção; prognóstico.

Cirurgia Citoredutora (Metastática)

• >90% de debulking melhora o controle de sintomas (síndromes hormonais) e pode prolongar a sobrevida.
• Direcionado ao fígado: ressecção, ablação (RFA/MWA), embolização (TACE/TARE).

Terapias Médicas

Análogos de Somatostatina (ASs) — Primeira Linha para Funcional/Metastático

• Octreotida LAR 30 mg / Lanreotida 120 mg a cada 28 dias.
• Controlam síndromes hormonais (carcinoide, insulinoma, gastrinoma, VIPoma, glucagonoma).
• Antiproliferativo: ensaios PROMID/CLARINET — benefício de PFS em pNETs bem diferenciados.

Terapias Alvo

• Everolimus (inibidor de mTOR): ensaio RADIANT-3 — PFS 11,0 vs 4,6 meses (pNETs progressivos).
• Sunitinib (inibidor de VEGFR/PDGFR): Fase III — PFS 11,4 vs 5,5 meses (pNETs progressivos).
• Belzutifan (inibidor de HIF-2α): Aprovado em 2021 para pNETs associados a VHL; ensaios em esporádicos.

Terapia com Radionuclídeos de Peptídeos Receptorais (PRRT)

• ¹⁷⁷Lu-DOTATATE (Lutathera®): ensaio NETTER-1 — benefício sem precedentes de PFS/OS em NETs GEP SSTR+.
• 4 ciclos a cada 8 semanas; monitoramento renal/hematológico; infusão de aminoácidos para proteção renal.
• Indicação: SSTR+, bem diferenciado, pNETs progressivos.

Quimioterapia

• Alto Grau (G3, Ki-67 >20%): Platina/etoposídeo (pequenas células) ou temozolomida/capecitabina (bem diferenciado G3).
• Bem Diferenciado (G1/G2): Regimes baseados em temozolomida (CAPTEM) — taxas de resposta 30–70%.
• Estreptozocina-baseado (histórico): mais tóxico; uso limitado atualmente.

Manejo Específico de Sintomas

• Insulinoma: Diazoxido, ASs, enucleação/ressecção.
• Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison): Altas doses de IBP, ASs, ressecção.
• Síndrome Carcinoide: ASs, telotristate etil (inibidor de triptofano hidroxilase).

Outras Modalidades

• Radioterapia: Paliativa (dor óssea, linfonodos volumosos); SBRT para oligometástases.
• Direcionado ao Fígado: TACE, TARE, embolização simples, ablação.
• Ensaios Clínicos: Imunoterapia (PD-1/PD-L1), novos agentes alvo, estratégias combinadas.

Acompanhamento

• Conselho de tumor multidisciplinar essencial.
• Vigilância: CT/MRI a cada 6–12mo (G1/G2), a cada 3–6mo (G3); cromogranina A, hormônios específicos.
• Testagem genética: MEN1, VHL, NF1, TSC se indicado.