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Tratamento do Câncer de Endométrio: Cirurgia, Radioterapia e Terapia Sistêmica por Estágio

O câncer de endométrio (CE) é a malignidade ginecológica mais comum em países desenvolvidos. O tratamento é orientado por estágio e histologia, guiado pelas diretrizes NCCN/ESGO/FIGO.

Estadiamento (FIGO 2009, Atualizado 2023 com Integração Molecular)

• Estágio I: Confinado ao útero (IA <50% invasão do miométrio, IB ≥50%).
• Estágio II: Invasão do estroma cervical.
• Estágio III: Espalhamento local/regional (IIIA serosa/anexos, IIIB vagina/parâmetros, IIIC nodes pélvicos/para-aórticos).
• Estágio IV: Mucosa de bexiga/intestino (IVA), metástases distantes (IVB).

Classificação Molecular (TCGA / ProMisE) — Orienta Terapia Adjuvante

• POLE-ultramutado: Excelente prognóstico; nenhuma terapia adjuvante necessária.
• Deficiente de MMR (MSI-H): Rastreamento de síndrome de Lynch indicado; responsivo à imunoterapia.
• Anormal de p53 (p53abn): Pior prognóstico; quimio-radioterapia agressiva.
• Sem perfil molecular específico (NSMP): Intermediário; estratificado por risco clinicopatológico.

Tratamento por Modalidade

Cirurgia (Base para Estágios I–III)

• Histerectomia total + salpingo-ooforectomia bilateral (BSO) — laparoscópica/robótica preferida.
• Mapeamento de linfonodo sentinela (SLN) (ICG/tecnécio) ± linfadenectomia pélvica/para-aórtica (por risco).
• Omentectomia para seroso/células claras, alto grau, ou suspeita intraoperatória.
• Preservação da fertilidade (DIU de progestina ± oral) para seleção de Estágio IA, grau 1, sem LVSI, desejo de fertilidade.

Radioterapia

• Braquiterapia vaginal (VBT): Padrão para Estágio I–II de risco intermediário; menos toxicidades GI que EBRT.
• Radioterapia externa (EBRT): Pélvica ± para-aórtica para Estágio IIIC, alto risco I/II, margens positivas.
• IMRT/VMAT: Poupa intestino, bexiga, medula óssea.

Terapia Sistêmica

• Quimioterapia: Carboplatina/paclitaxel (a cada 3 semanas × 6) para Estágio III–IV, alto risco I/II, seroso/células claras.
• Imunoterapia: Pembrolizabe + quimioterapia para dMMR/MSI-H avançado/recorrente; dostarlimabe (anti-PD-1) aprovado.
• Alvo: Lenvatinib + pembrolizabe para pMMR avançado (KEYNOTE-775).
• Hormonal: Progestinas (MA, MPA), inibidores de aromatase, tamoxifeno — baixo grau, ER/PR+, recorrente/metastático, não candidatos à cirurgia.

Acompanhamento

• A cada 3–6 meses × 2 anos, a cada 6–12 meses × 3 anos, depois anualmente: História, exame, CA-125 (se inicialmente elevado), imagem por risco.
• Vigilância da cúpula vaginal (risco de recorrência).

Tumor board multidisciplinar (ginecologia oncológica, oncologia radioterápica, patologia, genética) otimiza a terapia personalizada.