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Mieloma Múltiplo: Terapias Atuais, Transplante e Cuidados de Suporte

Mieloma múltiplo (MM) é uma malignidade de células plasmadas caracterizada por proliferação clonal na medula óssea, produção de proteína monoclonal e dano a órgãos-alvo (CRAB: hiperCálcio, Insuficiência Renal, Anemia, Lesões ósseas). Embora incurável, os resultados melhoraram dramaticamente com esquemas triplos/quádruplos e transplante autólogo de células-tronco (ASCT).

Avaliação Inicial e Estratificação de Risco

• Critérios diagnósticos: ≥10% de células plasmadas clonais ou plasmocitoma + ≥1 evento definidor de mieloma (CRAB, SLiM: ≥60% de células plasmadas, razão de cadeias livres séricas ≥100, >1 lesão focal na RM)
• Estadiamento: R-ISS (Sistema Internacional de Estadiamento Revisado): estágio ISS + citogenética de alto risco (del17p, t(4;14), t(14;16)) + LDH elevada
• Baixo risco vs. alto risco guia a intensidade da terapia

Terapia de Primeira Linha (Elegível para Transplante)

1. Indução (4–6 ciclos): Quádruplo preferido: Dara-VRd (daratumumabe + bortezomibe + lenalidomida + dexametasona) segundo os ensaios PERSEUS/GRIFFIN. Triplo VRd como alternativa.
2. Mobilização de células-tronco: G-CSF ± plerixafor
3. Melftalano em dose alta (200 mg/m²) + ASCT: Padrão de consolidação; transplante duplo não recomendado rotineiramente
4. Manutenção: Lenalidomida indefinidamente até progressão/toxicidade (CALGB 100104, IFM 2005-02)

Terapia de Primeira Linha (Não Elegível para Transplante)

• Dara-Rd (daratumumabe + lenalidomida + dexametasona) — padrão do ensaio MAIA
• VRd-lite (VRd com dose reduzida) ou Rd se frágil
• Terapia contínua até progressão

Mieloma Múltiplo Recalcitrante/Refratário: Princípios de Sequenciamento

• Trocar classes de drogas a cada recaída (inibidor do proteassoma → IMiD → anti-CD38 → inibidor de BCL2 → redirecionadores de células T)
• Agentes-chave: Carfilzomibe, pomalidomida, isatuximabe, selinexor, belantamabe mafodotina (retirado nos EUA), ide-cel/cilta-cel (CAR-T de BCMA), teclistamabe/elranatamabe (bispecíficos)
• Ensaios clínicos incentivados a cada recaída

Essenciais de Cuidados de Suporte

Complicação	Manejo
Doença óssea	Ácido zoledrônico ou denosumabe a cada 4–12 semanas; cálcio/vit D; exercícios de suporte de peso
Profilaxia de infecção	IGIV se IgG <400 mg/dL + infecções recorrentes; profilaxia antimicrobiana (TMP-SMX, aciclovir) durante esteroides em dose alta/transplante
Proteção renal	Hidratação, evitar AINEs/contraste, esquemas baseados em bortezomibe (não clearance renal)
Neuropatia	Bortezomibe SC (não IV); reduzir dose; gabapentinoides, duloxetina
Profilaxia de TVP	Ácido acetilsalicílico (baixo risco) ou LMWH/DOAC (alto risco: IMiD + esteroides + imobilidade)

Monitoramento da Resposta (Critérios IMWG)

• sCR (CR rigoroso), CR, VGPR, PR, SD, PD — com base em proteína M, CLL, medula óssea, imagem
• MRD (doença residual mínima) por NGS/fluxo (10⁻⁵–10⁻⁶) orienta cada vez mais a duração da manutenção

O manejo do MM está evoluindo rapidamente. O tratamento em um centro de mieloma com acesso a ensaios clínicos otimiza os resultados.