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Tratamentos para Mieloma Múltiplo: Transplante, Drogas, Radioterapia e Cuidados de Suporte

O que é Mieloma Múltiplo?

Neoplasia de células plasmáticas (células B diferenciadas que produzem anticorpos). Células plasmáticas clonais proliferam na medula óssea, produzem proteína monoclonal (componente M), causam lesões osteolíticas, anemia, insuficiência renal, imunossupressão. Incurável com terapias atuais, mas altamente tratável; sobrevida média >8-10 anos com terapias modernas.

Transplante Autólogo de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH-auto)

• Padrão-ouro para pacientes elegíveis (idade ≤70-75 anos, bom performance status, órgãos adequados, resposta ≥RP a indução).
• Processo: Indução (3-4 ciclos VRd/DRd/KRd) → Mobilização (G-CSF ± quimio) → Aférese (coleta CD34+) → Criopreservação → Condicionamento (Melphalana 200mg/m²) → Infusão → Engraftamento (neutrófilos >0,5x10⁹/L ~10-14 dias).
• Benefício: Aprofunda resposta (CR, MRD-negatividade), prolonga PFS (~12-18 meses) e OS. Não curativo.
• Riscos: Toxicidade do condicionamento (mucosite grau 3/4, infecções, toxicidade hepática/renal/pulmonar), mortalidade relacionada ao transplante 1-2%.

Terapia Farmacológica (Indução, Consolidação, Manutenção)

Classes de Drogas

• Inibidores de Proteassoma (IP): Bortezomibe (IV/SC), Carfilzomibe (IV), Ixazomibe (VO). Espinha dorsal do tratamento.
• Imunomoduladores (IMiDs): Lenalidomida, Pomalidomida, Talidomida. Sinérgicos com IP.
• Anticorpos Monoclonais: Daratumumabe (anti-CD38), Isatuximabe (anti-CD38), Elotuzumabe (anti-SLAMF7).
• Corticosteroides: Dexametasona, Prednisona. Potenciam todas classes.
• Inibidores de Exportina-1 (Selinexor): Refratário.
• CAR-T cells (BCMA): Idecabtagen vicleucel, Ciltacabtagen autoleucel (refratário avançado).
• Bispecifics (Teclistamabe, Talquetamab): Refratário.

Regimes Padrão Atuais (2024)

• Elegíveis a TCTH: VRd (Bortezomibe+Lenalidomida+Dexa) x 4 ciclos → TCTH-auto → Manutenção Lenalidomida (até progressão). Opção: DRd (Daratumumabe+Len+Dexa) x 4-6 ciclos → TCTH → Manut. Len ± Dara.
• Não elegíveis: DRd (padrão), VRd-lite (dose reduzida), Rd contínuo. Manutenção contínua.
• Recaída: Sequenciamento baseado em prévio, tempo de resposta, toxicidade. Tripletas (IP+IMiD+Anti-CD38) preferidas.

Radioterapia

• Indicação: Lesão óssea solitária/plasmocitoma, compressão medular iminente, dor refratária, fratura iminente.
• Dose: 30-40 Gy em 10-20 frações (paliativa); 40-50 Gy (plasmocitoma curativo).
• Técnicas modernas (IMRT/VMAT/SBRT) poupam medula óssea adjacente.

Tratamento de Complicações

Cuidados de Suporte e Estilo de Vida

• Exercício: Resistência + aeróbico → melhora fadiga, massa óssea, função imune, qualidade de vida. Supervisionado se fraturas/neuropatia.
• Nutrição: Proteína adequada (1,2-1,5g/kg/dia), Ca 1000-1200mg, Vit D 2000-4000 UI. Evitar excesso sal/açúcar/processados.
• Saúde bucal: Prevenção de osteonecrose de maxilar (raro com bisfosfonatos/denosumabe): avaliação odontológica prévia, higiene rigorosa, evitar cirurgia dentária durante tratamento se possível.
• Monitoramento: Proteinemia/Imunofixação, Cadeias leves livres (FLC), Hemograma, Função renal, Cálcio, IgG/IgA/IgM, PET-CT/RM corporal inteira (conforme resposta).

Conclusão

Mieloma múltiplo evoluiu de doença fatal para condição crônica controlável. Sequenciamento inteligente de tripletas/quadrupletas, TCTH-auto no momento certo, novas classes (CAR-T, bispecíficos) e suporte abrangente transformaram prognóstico. Tratamento em centro de referência com equipe especializada em mieloma é crucial.

Complicação	Manejo
Lesões ósseas/dor	Bisfosfonatos (Ácido zoledrônico 4mg IV q3-4s) ou Denosumabe 120mg SC q4s (ajuste renal). Suplementação Ca/Vit D. Cifoplastia/Vertebroplastia para fraturas vertebrais dolorosas.
Compressão medular	Emergência. Dexametasona 16-24mg/dia VO/IV imediato + Radioterapia urgente (8Gy x1 ou 20Gy/5fx) ± Cirurgia descompressiva.
Insuficiência renal	Hidratação vigorosa, evitar nefrotóxicos, bortezomibe (ajuste não necessário), daratumumabe. Diálise se indicada. Plasmapherese para cast nephropathy agudo.
Infecções	Profilaxia: Aciclovir (herpes zoster), TMP-SMX (Pneumocystis), IgIV se IgG<400mg/dL + infecções recorrentes. Vacinas inativadas (gripe, pneumococo, COVID, herpes zoster recombinante). Evitar vivas.
Neuropatia periférica (bortezomibe)	Via SC reduz incidência/gravidade. Redução de dose/intervalo. Gabapentin/pregabalina/duloxetina para sintomas.
Trombose (IMiDs)	Risco: Lenalidomida+Dexa alto. Profilaxia: Aspirina 100mg (baixo risco), Enoxaparina 40mg SC ou DOAC (rivaroxabana 10mg/apixabana 2,5mg) risco alto.